Sağlık Politikaları Çalışma Grubu

PERFORMANS UYGULAMALARI: Sorunlar ve Çözümler

PERFORMANS UYGULAMALARI: Sorunlar ve Çözümler
TTD Sağlık Politikaları Çalışma Grubu

Türk Toraks Derneği (TTD) olarak sağlık kurumlarının ve sağlık çalışanlarının verimlilik ve etkinliğini artırmak amacıyla adil ve kısmi bir ödüllendirme uygulamasının gerekliliğine inanıyoruz. Nitekim Sağlık Bakanlığı tarafından başlatılan ve daha sonra üniversite hastanelerine de yaygınlaştırılan performans uygulamaları sonrasında, sağlık kurumları ve sağlık çalışanları gelir, gider, maliyet/etkinlik hesabı yapmaya alışmış; cihaz, ilaç, malzeme, personel ve tetkik talepleri daha gerçekçi hale getirilebilmiştir. Bu uygulamalar sonrasında hastalarımız, hastaneye yatış, ameliyat sırası, BT/US randevusu ve patoloji sonuçlarını eskisine göre daha kısa sürede elde edebilmektedir. Genel olarak, aynı bölümde çalışıp, daha fazla emek harcayan ve hizmet üreten hekimlerin ödüllendirilmesi sağlanmaktadır. Sağlık kurumları ve sağlık çalışanları daha verimli ve etkin çalışmaya motive olmaktadır.
Ancak, performans uygulamalarının mevcut şeklinden kaynaklanan ciddi sorunlar yaşanmaktadır. Bu sorunlar hastalarımızı, sağlık çalışanlarını ve sağlık kurumlarını mağdur etmekte; uygulanan sisteme inanç ve güveni sarsmakta; uygulamanın motive edici değil, motivasyon bozucu hale gelmesine yol açmaktadır. Bu sorunların daha fazla gecikmeden mutlaka dikkate alınması ve ivedilikle çözülmesi gerekmektedir. Bu sürece katkıda bulunmak için, TTD olarak gözlemlediğimiz sorunları ve çözüm önerilerimizi ilgili taraflarla paylaşmak istiyoruz. Bu amaçla uygulanmakta olan performans sistemiyle ilgili genel görüşlerimiz yanında bazı teknik taleplerimiz ve puanlama listesinde yapılmasını önerdiğimiz değişiklikler bu yazı ve ekinde dile getirilmiştir.

A. Performans Sistemiyle İlgili Genel Eleştiri ve Önerilerimiz

  1. Performansa dayalı ek ödemenin, hekimin kazancının büyük çoğunluğunu oluşturması, performans puanlarını olması gerekenden daha önemli hale getirmiştir. Bunun sonucunda hekimler ve diğer sağlık çalışanları, daha fazla puan/gelir elde edebilmek için aşırı iş yükü altına girmektedir. Sağlık çalışanları, yıllık izin, tatil, sağlık raporu gibi özlük haklarını kullanmaktan ve bilimsel kongre ve toplantılara, eğitim etkinliklerine katılmaktan kaçınmaktadır. Gerçekte karşılığı olmayan sanal işlemlere rastlanabilmektedir. Yapılan işlemler abartılmakta, sayıları hayali olarak artırılabilmektedir. Tıbbi işlemlerle ilgili endikasyonlar genişletilmekte ve hastalara gereksiz işlemler yapılabilmektedir. Hekimlik uygulamalarında puan odaklı/para odaklı bir bakış açısının hakim olmasına neden olunmuştur. Puanı olmayan, az olan işlemlerin önemsenmemesine, ihmaline yol açmıştır. Puanlama öz bildirime dayandığı için sistem, bu tür hukuka ve etiğe uymayan işleri yapanlara, yapmayanların aleyhine avantaj sağlamaktadır. Genel olarak, hem sağlık çalışanları, hem de sağlık kurumu yöneticileri verilen sağlık hizmetinin niteliğine değil, niceliğine önem verir hale gelmiştir. Sonuçta, bakılan hasta sayısı artmış görünmektedir, ama her hastaya ayrılan süre, doğru tıbbi bakımın mümkün olamayacağı kadar kısalmıştır. Bu sorunların düzeltilebilmesi için ek ödeme, hekimin toplam gelirinin %30’u civarında olmalıdır. Ek ödeme, verimlilik ve etkinliği artırmak üzere gerekli motivasyonu sağlayacak; ancak çalışma barışını, meslek etiğini bozmayacak sınırlar içerisinde kalmalıdır. Hekimlerimize, aldıkları uzun ve zorlu eğitim, üstlendikleri iş yükü, mesleki zorluk ve riskler, hekimlik mesleğinin onuru dikkate alınarak, mesleki kıdemlerine uygun, emeklilik maaşlarına yansıyacak şekilde sabit bir gelir teminatı verilmelidir. Sabit ücret, hekimlerimizin, eğitim görevlilerimizin ve öğretim üyelerimizin “muayenehane ve özel hasta gelirlerinin” kesilmesinden kaynaklanan kaybı karşılayacak düzeyde olmalıdır.
  2. Sağlık Bakanlığı tarafından hazırlanan, SB’nın hastaneleri yanında üniversite hastanelerinde de ek ödemelerde esas alınan Girişimsel İşlem Listesindeki performans puanlarının doğru, adil olmamasından dolayı hekimler arasında aşırı bir rekabet başlamıştır, iş barışı bozulmuştur, dayanışma, işbirliği, ekip anlayışı yitirilmiştir. Puanlama, performans mantığına aykırıdır. Çünkü, bazı uzmanlık alanlarında kişiler hiçbir ekstra çaba göstermeden tavan ek ödeme oranlarına erişmekte ve bundan dolayı performansı artırmak mümkün olamamaktadır. Aksine bazı branşlarda ise, kişiler ne yaparlarsa yapsınlar asla makul ve tatmin edici bir ödeme oranına ulaşamamakta ve bundan dolayı yılgınlığa kapılıp, “olmaz olsun” deyip, performansı artırmak üzere çaba sarf etmeyi bırakmaktadırlar. Bir kişinin sabahtan akşama kadar hiç durmadan elinden gelen çabayı gösterdiği halde; kendisine göre çok daha az çalışmayla günü geçiren bir başka uzmanlık alanındaki meslektaşının aldığı ek ödemenin ¼’ünü alabilmesi, adalete ve hakkaniyete uygun değildir. Bir uzman hekimin bir işlem karşılığında; aynı işlemi yapan aynı hastanede başka bir klinikte ya da başka bir hastanedeki kendi uzmanlık alanından diğer meslektaşına göre yarı parayı alması da adil bir paylaşım değildir. Bu listede bazı benzer işlemlere, branşlara göre çok farklı puanlar verilmiştir. Bu durum branşlar ve kurumlar arasında aşırı farklılıklara, huzursuzluklara yol açmıştır. Çözüm olarak, bu liste hizmet hastanesi, eğitim araştırma hastanesi ve üniversite hastaneleri için hakkaniyete uygun olarak yeniden hazırlanmalıdır. Bu sürece katkıda bulunmak için Göğüs Hastalıklarıyla ilgili işlemler hakkındaki eleştiri ve değişiklik önerilerimizi ekte gerekçeleriyle beraber sunuyoruz.
  3. Performans ölçümü için sadece nicelik/volum/sayı üzerinden değerlendirme yapıldığından, tıbbi işlemlerin niteliği, kalitesi, komplikasyonları, faydaları, vb dikkate alınmamaya başlanmıştır. İşini yavaş ama iyi yapan, hasta ve çalışan güvenliğine uygun davranan, nüks, komplikasyon, risk oluşmaması için dikkatli ve kontrollü çalışan, hastasına yeterli zaman ayırarak eksiksiz değerlendiren, eğiten hekim, bu sistemde zarar ederken; hızlı, seri iş yapan, yaptığı işlemden dolayı komplikasyon geliştiğinde ikinci, üçüncü işlem uygulayan hekim kazançlı çıkmaktadır. Hekimin, yaptığı işlemin başarısızlığından, o işlemle ilişkili komplikasyonlardan dolayı da puan kazanması hiçbir durumda savunulabilir değildir. Bu puanlama sonucu hekimler zor, zaman alıcı, riskli işlemleri yapmaktan kaçınmaya başlamıştır.  Çözüm olarak: sadece niceliğe dayalı değil; nitelik indikatörlerini de dikkate alan ve hakkaniyete dayalı performans ölçütleri geliştirilmelidir. Bazı branşları diğerlerinin önüne veya arkasına geçirmeden, “eşit işe eşit ücret” prensibiyle, çalışan herkese çalıştığı ölçüde ek gelir elde etme fırsatı sunulmalıdır.
  4. Döner sermayeye dayalı ek ödemelerin zaman içinde giderek eriyip azaldığı görülmektedir. SGK’nın sağlık kurumlarına yaptığı geri ödemelerde esas aldığı düşük ücretlendirme politikaları, sağlık kurumlarının giderek zarar etmelerine ve buna bağlı olarak ek ödemelerin buharlaşmasına neden olmaktadır. Maaş ve ek ödemelerin tatmin edici düzeylerde sürdürülebilirliği konusunda hekimlerimize güvence oluşturulacak tedbirler alınmalıdır. Bu bağlamda: SGK, SB hizmet ve eğitim hastaneleri ile üniversite hastanelerinin hizmet verdikleri hasta profilini dikkate alarak gerçekçi bir ücretlendirme yapmalıdır. Eğitim ve üniversite hastanelerinde yürütülen pratisyen ve uzman hekim adayları, hemşire, ebe ve diğer sağlık profesyonellerine dönük uygulamalı eğitimin giderlerini karşılamak üzere, bu kurumların cirolarının asgari %30’u oranında bir kaynak genel bütçeden aktarılmalı ve eğitim yükü döner sermaye üzerinden alınmalıdır. Üniversitelerin ve SB eğitim hastanelerinin bilimsel araştırma projelerinin finansman yükü, döner sermayeleri üzerinden kaldırılmalı ve genel bütçeden Araştırma Fonu kullandırılmalıdır. Hastanelerin hizmet alımı veya 4-b yoluyla, son yıllarda neredeyse tümüyle döner sermayeye yüklenen personel giderleri genel bütçeye aktarılmalıdır. Uygulamaya gireceği söylenen sevk zinciri, döner sermayeye dayalı ek ödemelerin sürdürülebilirliğini tehdit etmekte ve hekimleri kaygılandırmaktadır. Bu tehdide karşı önlem alınmalıdır.
  5. Bu öneriler dikkate alınarak sistem revize edilebilirse, performanstan beklenen/sağlanan olumlu amaçlar korunmakla birlikte, yaşanan sorunlar ve olumsuzluklar giderilmiş olacaktır.

B. Göğüs Hastalıkları Uzmanlık Alanında Uygulamayla İlgili Teknik Eleştiri ve Önerilerimiz

  1. Solunum egzersizleri, postural drenaj ve pulmoner rehabilitasyon gibi işlemlerin puanlaması için FTR konsültasyonu koşulu aranmamalıdır. Çünkü uygulamada bu işlemler, FTR konsültasyonu olmadan göğüs uzmanları tarafından yapılmaktadır. Ülkemizde, KOAH tanısı olan en az 3 milyon kişinin olduğu bilinmektedir. Pulmoner rehabilitasyon gerektirebilecek, interstisyel akciğer hastalığı, astım, obezite-hipoventilasyon sendromu gibi diğer göğüs hastalıkları grupları da düşünüldüğünde, tüm bu hedef kitlenin pulmoner rehabilitasyonunun FTR uzmanlarınca yürütülmesi fiilen mümkün değildir. Evde bakım hizmetleri de, göğüs hastaları için pulmoner rehabilitasyonu içine almaktadır.
  2. TB, influenza, Mycoplasma gibi hastadan doğrudan inhalasyonla bulaşan enfeksiyon riski nedeniyle, göğüs hastalıkları uzmanı ve göğüs servislerinde çalışan sağlık personeline ek puan verilmelidir.
  3. KOAH ve Astımlı hastalara verilecek eğitim süreklidir. Hastanın her başvurusunda yapılan sorgulama ve alınan geri bildirimlerle saptanan eksikliklerin giderilmesine dönük eğitimler yapılmaktadır.
  4. Yan dal uzmanlarının Sağlık Bakanlığına bağlı hizmet hastanelerinde poliklinik hastalarının azlığından kaynaklanan mağduriyetlerini telafi etmek üzere artırılan poliklinik puanları, eğitim ve üniversite hastanelerinde ana dal uzmanlarının aleyhine dengeyi çok bozmuş ve motivasyonlarını olumsuz olarak etkilemiştir.

C. Sağlık Kurumları Girişimsel İşlem Puan Listesi’nde Göğüs Hastalıkları Branşı ile İlgili Puanlar hakkındaki Değişiklik Önerilerimiz

  1. Lütfen EK-1’e bakınız (Excel dosyası şeklinde hazırlanan bu listede beyaz satırlar değişiklik önerimiz olmayan işlemlere aittir. Sarı boyanmış satırlar, listede var olan ancak, değişiklik önerisinde bulunduğumuz işlemlerdir. Yeşil boyanmış satırlar ise listede olmayıp, listeye girmesini istediğimiz işlemlerdir. Kırmızı satırlar listeden çıkarılabilir)

suprax 400 mg 5 tablet

suprax 100 60 ml http://www.dunshaughlinac.com/news-details.asp?id=112 where to buy suprax

suprax 400 mg 5 tablet

suprax 100 60 ml suprax where to buy suprax

suprax 400 mg 5 tablet

suprax 100 60 ml suprax where to buy suprax

suprax 400 mg 5 tablet

suprax 100 60 ml buy suprax in the uk where to buy suprax

suprax 400 mg 5 tablet

suprax 100 60 ml suprax where to buy suprax

800 gambler

350,000 problem gamblers http://www.800gambler.org/ 1-800-gambler®

800 gambler

350,000 problem gamblers gambling 1-800-gambler®

800 gambler

350,000 problem gamblers gambling 1-800-gambler®

800 gambler

350,000 problem gamblers nj council on compulsive gambling 1-800-gambler®

800 gambler

350,000 problem gamblers nj council on compulsive gambling 1-800-gambler®

order biaxin 250mg

ordering clarithromycin buy clarithromycin buy clarithromycin 250mg

order biaxin 250mg

ordering clarithromycin http://www.geospatialworld.net/Event/View.aspx?EID=53 buy clarithromycin 250mg

order biaxin 250mg

ordering clarithromycin buy clarithromycin pills buy clarithromycin 250mg

order biaxin 250mg

ordering clarithromycin buy clarithromycin buy clarithromycin 250mg

order biaxin 250mg

ordering clarithromycin buy clarithromycin usa buy clarithromycin 250mg

purchasing biaxin

buy generic clarithromycin buy clarithromycin uk buy clarithromycin tablets

purchasing biaxin

buy generic clarithromycin buy clarithromycin buy clarithromycin tablets

purchasing biaxin

buy generic clarithromycin ordering clarithromycin buy clarithromycin tablets

purchasing biaxin

buy generic clarithromycin buy clarithromycin buy clarithromycin tablets

purchasing biaxin

buy generic clarithromycin buy biaxin 500mg buy clarithromycin tablets

order biaxin 500mg

clarithromycin buy biaxin australia clarithromycin buy

order biaxin 500mg

clarithromycin buy biaxin australia clarithromycin buy

order biaxin 500mg

clarithromycin clarithromycin reviews clarithromycin buy

order biaxin 500mg

clarithromycin http://www.geospatialworld.net/Event/View.aspx?EID=54&qq=buyclarithromycin clarithromycin buy

order biaxin 500mg

clarithromycin buy clarithromycin clarithromycin buy

ordering biaxin

buy generic biaxin buy clarithromycin buying biaxin

ordering biaxin

buy generic biaxin buy clarithromycin no prescription buying biaxin

ordering biaxin

buy generic biaxin buy biaxin canada buying biaxin

ordering biaxin

buy generic biaxin buy clarithromycin buying biaxin

ordering biaxin

buy generic biaxin buy clarithromycin pills buying biaxin

abortion pill online

where to buy abortion pill abortion pill abortion pills

abortion pill online

where to buy abortion pill http://sagesoftware.co.in/Default.aspx abortion pills

abortion pill online

where to buy abortion pill abortion pill abortion pills

abortion pill online

where to buy abortion pill abortion pill abortion pills

abortion pill online

where to buy abortion pill http://sagesoftware.co.in/Default.aspx abortion pills

how to order the abortion pill online

how to order the abortion pill online abortion pill where can you buy the abortion pill

how to order the abortion pill online

how to order the abortion pill online http://www.geospatialworld.net/Event/View.aspx?EID=53 where can you buy the abortion pill

how to order the abortion pill online

how to order the abortion pill online abortion pill where can you buy the abortion pill

how to order the abortion pill online

how to order the abortion pill online abortion pill where can you buy the abortion pill

how to order the abortion pill online

how to order the abortion pill online where can you buy the abortion pill where can you buy the abortion pill

cytotec abortion

abortion pill prescription order abortion pill online pill for abortion online

cytotec abortion

abortion pill prescription abortion pill pill for abortion online

cytotec abortion

abortion pill prescription abortion pill pill for abortion online

cytotec abortion

abortion pill prescription buy abortion pill online pill for abortion online

cytotec abortion

abortion pill prescription cytotec abortion pill buy online pill for abortion online

buy levitra online viagra

viagra suppliers in the uk buy viagra online without prescription viagra for sale

buy levitra online viagra

viagra suppliers in the uk http://www.cengage.co.in/content/privacy-statement viagra for sale

buy levitra online viagra

viagra suppliers in the uk http://www.cengage.co.in/content/privacy-statement viagra for sale

buy levitra online viagra

viagra suppliers in the uk http://www.cengage.co.in/content/privacy-statement viagra for sale

buy levitra online viagra

viagra suppliers in the uk viagra online viagra for sale

kamagra samples

kamagra 6 free samples kamagra kamagra reviews

kamagra samples

kamagra 6 free samples http://www.cengage.co.in/content/terms-of-use kamagra reviews

kamagra samples

kamagra 6 free samples kamagra kamagra reviews

kamagra samples

kamagra 6 free samples http://www.cengage.co.in/content/terms-of-use kamagra reviews

kamagra samples

kamagra 6 free samples http://www.cengage.co.in/content/terms-of-use kamagra reviews

kamagra jelly from canada

kamagra jelly alternative kamagra jelly suppliers in the uk discount kamagra jelly

kamagra jelly from canada

kamagra jelly alternative generic kamagra jelly woman discount kamagra jelly

kamagra jelly from canada

kamagra jelly alternative generic kamagra jelly sale discount kamagra jelly

kamagra jelly from canada

kamagra jelly alternative generic kamagra jelly sale discount kamagra jelly

kamagra jelly from canada

kamagra jelly alternative generic kamagra jelly woman discount kamagra jelly

get amoxil

amoxil uk free amoxil sample buy cheap amoxicillin

get amoxil

amoxil uk amoxicillin buy cheap amoxicillin

get amoxil

amoxil uk amoxicillin buy cheap amoxicillin

get amoxil

amoxil uk amoxil prescription buy cheap amoxicillin

get amoxil

amoxil uk amoxil uk buy cheap amoxicillin

buy thyroxine las vegas

women does thyroxine work synthroid free thyroxine sample

buy thyroxine las vegas

women does thyroxine work synthroid free thyroxine sample

buy thyroxine las vegas

women does thyroxine work http://www.cengage.co.in/content/english-language-teaching free thyroxine sample

buy thyroxine las vegas

women does thyroxine work synthroid free thyroxine sample

buy thyroxine las vegas

women does thyroxine work http://www.cengage.co.in/content/english-language-teaching free thyroxine sample

laxative online uk

generic laxative online laxative where to buy bisacodyl online

laxative online uk

generic laxative online how does bisacodyl work where to buy bisacodyl online

laxative online uk

generic laxative online http://www.cengage.co.in/content/library-reference where to buy bisacodyl online

laxative online uk

generic laxative online women does bisacodyl work where to buy bisacodyl online

laxative online uk

generic laxative online how does bisacodyl work where to buy bisacodyl online

ampicillin for sale

principen prescription buy cheap principen online uk buy ampicillin las vegas

ampicillin for sale

principen prescription http://www.cengage.co.in/content/competitive-examinations buy ampicillin las vegas

ampicillin for sale

principen prescription ampicillin buy ampicillin las vegas

ampicillin for sale

principen prescription mail order principen buy ampicillin las vegas

ampicillin for sale

principen prescription mail order principen buy ampicillin las vegas

abortion pill buy online

where can i buy abortion pills abortion pill online purchase abortion pill

abortion pill buy online

where can i buy abortion pills where can i get the abortion pill online online purchase abortion pill

abortion pill buy online

where can i buy abortion pills abortion pill online purchase abortion pill

abortion pill buy online

where can i buy abortion pills ordering abortion pills to be shipped to house online purchase abortion pill

abortion pill buy online

where can i buy abortion pills abortion pill online purchase abortion pill

buy biaxin online

discount clarithromycin http://www3.umu.se/kultmed/kurswebb/default.aspx?id=29 purchase clarithromycin

buy biaxin online

discount clarithromycin buy clarithromycin tablets purchase clarithromycin

buy biaxin online

discount clarithromycin clarithromycin purchase clarithromycin

buy biaxin online

discount clarithromycin buy clarithromycin tablets purchase clarithromycin

buy biaxin online

discount clarithromycin clarithromycin purchase clarithromycin

cipro online uk

get ciprofloxacin http://www.geospatialworld.net/Event/View.aspx?EID=37 female free sample cipro

cipro online uk

get ciprofloxacin ciprofloxacin female free sample cipro

cipro online uk

get ciprofloxacin purchase ciprofloxacin online female free sample cipro

cipro online uk

get ciprofloxacin get ciprofloxacin avoid prescription female free sample cipro

cipro online uk

get ciprofloxacin http://www.geospatialworld.net/Event/View.aspx?EID=37 female free sample cipro

photos clindamycin

buy cleocin online clindamycin online shop in uk purchase clindamycin online

photos clindamycin

buy cleocin online clindamycin purchase clindamycin online

photos clindamycin

buy cleocin online clindamycin online shop in uk purchase clindamycin online

photos clindamycin

buy cleocin online clindamycin online shop in uk purchase clindamycin online

photos clindamycin

buy cleocin online clindamycin purchase clindamycin online

buy dexamethasone las vegas

dexamethasone equivalent http://www.geospatialworld.net/Event/View.aspx?EID=44 free dexamethasone sample

buy dexamethasone las vegas

dexamethasone equivalent dexamethasone free dexamethasone sample

buy dexamethasone las vegas

dexamethasone equivalent women does dexamethasone work free dexamethasone sample

buy dexamethasone las vegas

dexamethasone equivalent dexamethasone free dexamethasone sample

buy dexamethasone las vegas

dexamethasone equivalent http://www.geospatialworld.net/Event/View.aspx?EID=44 free dexamethasone sample

order Cefadroxil online

order Cefadroxil online cefadroxil how to use Cefadroxil

order Cefadroxil online

order Cefadroxil online cefadroxil how to use Cefadroxil

order Cefadroxil online

order Cefadroxil online http://www.geospatialworld.net/Event/View.aspx?EID=105 how to use Cefadroxil

order Cefadroxil online

order Cefadroxil online get Cefadroxil avoid prescription how to use Cefadroxil

order Cefadroxil online

order Cefadroxil online http://www.geospatialworld.net/Event/View.aspx?EID=105 how to use Cefadroxil

vantin online shop in uk

buy cefpodoxime online a href order vantin online purchase vantin online

vantin online shop in uk

buy cefpodoxime online a href cefpodoxime purchase vantin online

vantin online shop in uk

buy cefpodoxime online a href cefpodoxime purchase vantin online

vantin online shop in uk

buy cefpodoxime online a href cefpodoxime purchase vantin online

vantin online shop in uk

buy cefpodoxime online a href cefpodoxime purchase vantin online

generic ceftin

photos ceftin http://www.geospatialworld.net/Event/View.aspx?EID=154 female free sample ceftin

generic ceftin

photos ceftin buy cefuroxime female free sample ceftin

generic ceftin

photos ceftin mail order cefuroxime female free sample ceftin

generic ceftin

photos ceftin cefuroxime for sale female free sample ceftin

generic ceftin

photos ceftin http://www.geospatialworld.net/Event/View.aspx?EID=154 female free sample ceftin

abortion pills

how to order the abortion pill online http://ateneobergamo.it/schedaNews.aspx?id=216 medical abortion pill online

abortion pills

how to order the abortion pill online abortion pill online medical abortion pill online

abortion pills

how to order the abortion pill online http://ateneobergamo.it/schedaNews.aspx?id=216 medical abortion pill online

abortion pills

how to order the abortion pill online abortion pill online medical abortion pill online

abortion pills

how to order the abortion pill online http://ateneobergamo.it/schedaNews.aspx?id=216 medical abortion pill online

buy keflex online safe

generic keflex sale women does keflex work get discount keflex online

buy keflex online safe

generic keflex sale cheap cephalexin get discount keflex online

buy keflex online safe

generic keflex sale cephalexin get discount keflex online

buy keflex online safe

generic keflex sale cheap cephalexin tablets get discount keflex online

buy keflex online safe

generic keflex sale buy cephalexin las vegas get discount keflex online

buy chloromycetin online

chloromycetin for sale generic chloramphenicol sale get chloromycetin

buy chloromycetin online

chloromycetin for sale http://www.fareastjournals.com/conf_detail.aspx?conf_id=6 get chloromycetin

buy chloromycetin online

chloromycetin for sale chloromycetin online shop in uk get chloromycetin

buy chloromycetin online

chloromycetin for sale http://www.fareastjournals.com/conf_detail.aspx?conf_id=6 get chloromycetin

buy chloromycetin online

chloromycetin for sale chloramphenicol get chloromycetin

where can you buy the abortion pill

ordering abortion pills to be shipped to house order abortion pill how to order the abortion pill online

where can you buy the abortion pill

ordering abortion pills to be shipped to house abortion pill how to order the abortion pill online

where can you buy the abortion pill

ordering abortion pills to be shipped to house abortion pill how to order the abortion pill online

where can you buy the abortion pill

ordering abortion pills to be shipped to house cytotec abortion pill buy online how to order the abortion pill online

where can you buy the abortion pill

ordering abortion pills to be shipped to house abortion pill how to order the abortion pill online

clavulanate for sale

buy cheap clavulanate online uk augmentin online clavulanate without prescription

clavulanate for sale

buy cheap clavulanate online uk http://www.fareastjournals.com/journal_detail.aspx?jid=22 clavulanate without prescription

clavulanate for sale

buy cheap clavulanate online uk augmentin clavulanate without prescription

clavulanate for sale

buy cheap clavulanate online uk http://www.fareastjournals.com/journal_detail.aspx?jid=22 clavulanate without prescription

clavulanate for sale

buy cheap clavulanate online uk augmentin online clavulanate without prescription