Sağlık Politikaları Çalışma Grubu

Koah Tedavisinde SFT Zorunluluğunun Kaldırılmasına Hükmeden SUT Maddelerine Yönelik SPÇG Görüşü

GİRİŞ

Ülkemizde KOAH prevalansı 40 yaş üzeri erişkin nüfusta %19’dur, diğer bir ifadeyle yaklaşık 5 milyon kişi KOAH’lıdır. Hastalığın yıllık maliyeti 1.5-2 milyar dolar olarak hesaplanmaktadır (1,2).

KOAH tedavisi yeni yasal mevzuata göre, göğüs hastalıkları uzmanlık alanı dışındaki hekimlerce de spirometriye bağlı kalınmaksızın reçete edilebilecektir. Bu düzenleme KOAH yanlış tanısı alan hasta sayısını artıracaktır, buna paralel olarak da tedavi maliyetlerinde yükselme olacaktır. Tartışmasız son yıllarda büyük önem kazanan rasyonel ilaç kullanma stratejisine uygun politikalar geliştirmemiz gerekmektedir. Bu sadece Sağlık Bakanlığımızın belki öncelikli olarak ekonomik kaygıları nedeniyle önemsediği bir argüman olsa da ondan da öncelikli olarak doğru ilacı, doğru tanılı hastaya doğru uzman tarafından verilmesidir. Bunun birinci ayağı doğru tanı koymak olduğu için doğru tanısal araçları da mutlaka kullanmamız ve bunu mevzuata koymamız gereklidir.

Tüm tarafların işbirliğiyle, konu hakkındaki düzenlemelerde varolan yanlışların düzeltilmesi gerekmektedir. Bu açıdan yapılan aşağıdaki TTD SPÇG çalışmasını değerlendirme ve görüşlerinize sunuyoruz.

MEVZUAT

1 Mart 2011 tarih, 27861 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan SUT, KOAH tedavisine yönelik aşağıdaki maddeyi içermektedir.

“6.2.24.B- Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) tedavisinde
(1) KOAH tanısı konulabilmesi için; SFT (Solunum Fonksiyon Testi) sonucuna göre FEV1 değeri %80 ve altında olması durumu aranır. Bu değer, hasta adına düzenlenmiş raporda ve her rapor yenilenmesinde güncel olarak belirtilir.
(2) Formeterol, salmeterol ve tiotropium, göğüs hastalıkları, göğüs cerrahisi, iç hastalıkları, çocuk sağlığı ve hastalıkları veya kardiyoloji uzman hekimleri tarafından veya bu uzman hekimlerden biri tarafından düzenlenen uzman hekim raporuna dayanılarak diğer hekimlerce de reçete edilebilir.
(3) Formeterol ve salmeterol’ün inhaler kortikosteroidlerle kombinasyonları, iç hastalıkları, çocuk sağlığı ve hastalıkları, göğüs hastalıkları ve göğüs cerrahisi uzman hekimleri tarafından veya bu uzman hekimlerden biri tarafından düzenlenen uzman hekim raporuna dayanılarak diğer hekimlerce de reçete edilebilir.”

Bu madde göğüs hastalıkları dışındaki bazı branş uzmanlarına da KOAH hekim raporu ve reçete yazma yetkisi tanımaktadır. Ancak SFT zorunluluğu içermesi yönüyle uzmanlık alanımızı önemli ölçüde korumaktadır. Ancak 1. Maddesi Danıştay kararıyla iptal edilmiştir ve bunun üzerine,

28 Temmuz 2012 tarih, 28367 sayılı Resmi Gazete’de bu madde yeniden aşağıdaki şekilde düzenlenmiştir.
MADDE 13 – Aynı Tebliğin 6.2.24.B numaralı maddesi aşağıdaki şekilde değiştirilmiştir.
“6.2.24.B- Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) tedavisinde
 (1) Formeterol, salmeterol ve tiotropium, göğüs hastalıkları, göğüs cerrahisi, iç hastalıkları, çocuk sağlığı ve hastalıkları veya kardiyoloji uzman hekimleri tarafından veya bu uzman hekimlerden biri tarafından düzenlenen uzman hekim raporuna dayanılarak diğer hekimlerce de reçete edilebilir.
(2) Formeterol ve salmeterolün inhaler kortikosteroidlerle kombinasyonları, iç hastalıkları, çocuk sağlığı ve hastalıkları, göğüs hastalıkları ve göğüs cerrahisi uzman hekimleri tarafından veya bu uzman hekimlerden biri tarafından düzenlenen uzman hekim raporuna dayanılarak diğer hekimlerce de reçete edilebilir.”

YORUMLAR VE ÇÖZÜM ÖNERİLERİKOAH risk faktörlerini taşıyan ve/veya kronik öksürük, balgam çıkarma, nefes darlığı yakınmalarından bir veya birkaçına sahip olan kişilerde KOAH tanısını koyabilmek için spirometrik ölçüm gereklidir. 2001 yılında küresel işbirliğiyle hazırlanan, o dönemden bu yana da her yıl güncellenen GOLD raporunda spirometrinin KOAH tanısında en duyarlı yöntem olduğu vurgulanmaktadır. Diğer ulusal ve uluslar arası uzlaşılarda da (TTD, ATS ve ERS kılavuzları) KOAH tanısında spirometrinin yeri tartışılmazdır.

Ülkemizde 5 milyon kişi olarak tahmin edilen KOAH sıklığı detaylı saha taramalarının sonucu hesaplanmıştır (1). Ancak toplumdaki KOAH hastalarının sadece %6’sı doktor tanısı ile takip edilmektedir (1). Bu anlamda ülkemizde halen mevcut olan göğüs hastalıkları uzman sayısı bu hastalık yükünü karşılayabilecek yeterliktedir. KOAH hastalığı konusunda toplumsal farkındalık yaratılması konusundaki ısrarlı çalışmalar da, tanı almayan hastaların sayısının yüksekliği nedeniyledir. Elbette ki doğru tanının artması gereği, tanıda zorunlu testlerin yapılmaması anlamına gelemez. Tanıda spirometriyi yasal düzenlemelerle iptal etmek yerine, göğüs hastalıkları uzmanının bulunduğu her merkezde doğru tanı koyabilmek için spirometri yapılabilirliğini sağlamak daha akılcı bir yaklaşım olacaktır.

KOAH hastalığında spirometri yapılmazsa ayırıcı tanı da yapılamaz. KOAH hastalığına benzetilen şikayetlerle kliniğe başvuru sayısı (akut bronşit, basit kronik bronşit, kardiyak veya diğer dahili nedenli nefes darlıkları, tanımlanamayan ve çoğu emosyonel nedenlere bağlı nefes darlığı) sayısı çok yüksektir. Sadece semptom ve muayene bulgularına dayandırıldığında gereksiz KOAH tedavisi önerilen çok sayıda hasta olacaktır. Bütün bu başvurularda KOAH tanısı konup sürekli ilaç kullanım raporu verilmesi gerek kişinin sağlığı, gerekse indikasyonsuz ilaç tüketimi açısından ciddi sorunlar oluşturabilecektir.

KOAH hastalığının tedavisi her zaman farmakoterapi değildir. Erken evre KOAH’ta sigara bırakma, egzersiz, yasam biçimi değişiklikleri yapılması yeterli olabilmektedir. KOAH farmakolojik tedavisinde hastalığın ağırlığına göre bir veya birden fazla sayıda inhaler  bronkodilatör  ve inhaler steroid preparatları önerilmektedir. Zaten bu ilaçları ülkemizde obstrüktif akciğer hastalıkları tedavisinde en çok kullanılan ilaçlar olarak reçete etmekteyiz. Her gün yeni bir inhaler ilaç piyasaya sürülmektedir, ilaçların sayı ve isimlerinin takip edilmesi bile güçleşmektedir. Endikasyonlu hastaya ilaç kullanılması ve bu ilaç kullanımının da belirli bir hiyerarşi içerisinde yapılması gerektiği ve reçete sayısının daha da artması ile sonuçlanacak yasal düzenlemelere ihtiyaç olmadığı açık ve nettir.

Sürekli ilaç kullanım raporunda SFT’nin,  diğer bir deyişle göğüs hastalıkları uzmanının devreden çıkarılması çok ciddi boyutlara varacak gereksiz ilaç tüketimine tam davet   anlamına gelecektir. Diğer yandan KOAH tedavisinde en önemli koruyucu yaklaşım olan sigara bırakma tedavilerinin geri ödemelerinin henüz yapılamıyor olması ile, KOAH tedavisinin göğüs hastalıkları uzmanları dışında da uzmanlarca yazılabilmesi çelişkili bir uygulamadır.

Türkiye’de hastalara doğru bir şekilde KOAH tanısı koyacak ve bunu SFT bulgularına dayandırarak sürekli ilaç raporu oluşturacak yeterli sayıda göğüs hastalıkları uzmanı vardır. Tıpta uzmanlık sınavlarında açılan kadrolardan yıllık göğüs hastalıkları uzmanı ihtiyacının giderek azaldığını, tüm coğrafi bölgelerde göğüs hastalıkları uzmanı bulunduğunu saptayabilmek olanaklıdır. Acil durumlarda ise zaten ilaç yazımı için bir sorun yoktur.

Gerek hastaların kişisel sağlığı, gerekse ilaç tüketimi açısından KOAH sürekli ilaç raporunun mutlaka SFT ile ilişkilendirilmesi,  göğüs hastalıkları uzmanları tarafından düzenlenmesi gereklidir. Tanı kriterleri ve ilaç tüketim verileri de rapora eklenmelidir. Göğüs hastalıkları uzmanının olmadığı bölgelerde yine SFT yapılmak şartıyla, iç hastalıkları uzmanlarınca KOAH tanısı konabilir, tek istisna bu şekilde oluşturulabilir.

Göğüs hastalıkları uzmanı için de SFT hastalık tanısında vazgeçilmezdir. SFT olmadan tanı konması bir yana, SFT’nin göğüs hastalıkları uzmanları dışında raporlanması veya ilaç raporlarına esas olacak şekilde kullanılması kabul edilemez bir tıbbi hatadır. Spirometri yorumlaması özel uzmanlık gerektiren, bu anlamda sadece göğüs hastalıkları uzmanının yapabileceği bir mesleki beceridir. SFT sadece göğüs hastalıkları uzman hekimlerince doğru yorumlanabilir. KOAH'ta doğru tanı ve tedavinin maliyetler üzerine ne kadar ciddi etki ettiği de iyi bilinmektedir (2).
ÖNERİLER:

  1. Çocuk, Kardiyoloji uzmanlarına KOAH raporu düzenleme yetkisi kaldırılmalı, Göğüs Cerrahisi ve Dahiliye için İl ya da İlçe’de Göğüs Hastalıkları bulunmadığı durumda ilaç yazma ve rapor düzenleme yetkisi ancak verilmelidir.
  2. 28 Temmuz 2012 tarih, 28367 sayılı Resmi Gazete’de yer alan “6.2.24.B- Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) tedavisinde” aşağıdaki şekilde düzenlenmelidir.

6.2.24.B- Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) tedavisinde
(1) KOAH’ta ilk tanıda konulduğunda entübe ve trakeostomili hastalar hariç SFT ile mutlaka Göğüs Hastalıkları Uzmanı tarafından, ancak olmadığı yerlerde yine SFT ile Göğüs Cerrahisi veya İç Hastalıkları Uzmanı tarafından değerlendirmeli ve Sağlık Kurulu raporu çıkarılmalı
(2) Formeterol, salmeterol ve tiotropium, göğüs hastalıkları uzmanlarınca, ancak olmadığı yerlerde göğüs cerrahisi, iç hastalıkları, uzman hekimleri tarafından veya bu uzman hekimlerden biri tarafından düzenlenen uzman hekim raporuna dayanılarak diğer hekimlerce de reçete edilebilir.
(3) Formeterol ve salmeterolün inhaler kortikosteroidlerle kombinasyonları, Formeterol, salmeterol ve tiotropium, göğüs hastalıkları uzmanlarınca, ancak olmadığı yerlerde göğüs cerrahisi, iç hastalıkları, uzman hekimleri tarafından veya bu uzman hekimlerden biri tarafından düzenlenen uzman hekim raporuna dayanılarak diğer hekimlerce de reçete edilebilir.

Özetle yeni tarihli SUT’ta yer alan “SFT olmadan KOAH tanısı konabileceği” yönündeki uygunsuz açılımın arka planında bilimsel dayanakların olmadığını düşünmekteyiz. Konu yukarıda belirtildiği gibi çok farklı boyutlarda ele alınmayı bekleyen bir sorun olarak karşımızda durmaktadır. Derneğimizin KOAH ÇG’nun ve GARD ilgili ÇG’nun da görüşleri alınarak ortak bir görüş raporunun oluşturulması ve gerekli platformlarda bu görüşlerimizin savunulması gerektiği kanısındayız.

Saygılarımızla,

SPÇG Yürütme Kurulu

Kaynaklar:

  1. Kocabas A. BOLD çalışması, Adana
  2. Altın S, Uysal A, Kılıç L. KOAH Hastalık Mali Yükü , Türk Toraks Derneği 13.Yıllık Kongre,TP301, 2010.

 

suprax 400 mg 5 tablet

suprax 100 60 ml http://www.dunshaughlinac.com/news-details.asp?id=112 where to buy suprax

suprax 400 mg 5 tablet

suprax 100 60 ml buy suprax in the uk where to buy suprax

suprax 400 mg 5 tablet

suprax 100 60 ml suprax dt 400 mg disperse olabilen 5 tablet where to buy suprax

suprax 400 mg 5 tablet

suprax 100 60 ml http://www.dunshaughlinac.com/news-details.asp?id=112 where to buy suprax

suprax 400 mg 5 tablet

suprax 100 60 ml http://www.dunshaughlinac.com/news-details.asp?id=112 where to buy suprax

800 gambler

350,000 problem gamblers gambling 1-800-gambler®

800 gambler

350,000 problem gamblers gambling 1-800-gambler®

800 gambler

350,000 problem gamblers http://www.800gambler.org/ 1-800-gambler®

800 gambler

350,000 problem gamblers women and gambling: symptoms and effects 1-800-gambler®

800 gambler

350,000 problem gamblers council on compulsive gambling of new jersey problem gambling 1-800-gambler®

order biaxin 250mg

ordering clarithromycin http://www.geospatialworld.net/Event/View.aspx?EID=53 buy clarithromycin 250mg

order biaxin 250mg

ordering clarithromycin buy clarithromycin usa buy clarithromycin 250mg

order biaxin 250mg

ordering clarithromycin buy clarithromycin usa buy clarithromycin 250mg

order biaxin 250mg

ordering clarithromycin biaxin online buy clarithromycin 250mg

order biaxin 250mg

ordering clarithromycin buy clarithromycin usa buy clarithromycin 250mg

purchasing biaxin

buy generic clarithromycin buy clarithromycin buy clarithromycin tablets

purchasing biaxin

buy generic clarithromycin buy biaxin 500mg buy clarithromycin tablets

purchasing biaxin

buy generic clarithromycin http://www.geospatialworld.net/Event/View.aspx?EID=43 buy clarithromycin tablets

purchasing biaxin

buy generic clarithromycin buy clarithromycin buy clarithromycin tablets

purchasing biaxin

buy generic clarithromycin buy clarithromycin buy clarithromycin tablets

order biaxin 500mg

clarithromycin http://www.geospatialworld.net/Event/View.aspx?EID=54&qq=buyclarithromycin clarithromycin buy

order biaxin 500mg

clarithromycin buying clarithromycin clarithromycin buy

order biaxin 500mg

clarithromycin buy clarithromycin clarithromycin buy

order biaxin 500mg

clarithromycin clarithromycin reviews clarithromycin buy

order biaxin 500mg

clarithromycin http://www.geospatialworld.net/Event/View.aspx?EID=54&qq=buyclarithromycin clarithromycin buy

ordering biaxin

buy generic biaxin buy clarithromycin buying biaxin

ordering biaxin

buy generic biaxin buy biaxin canada buying biaxin

ordering biaxin

buy generic biaxin buy clarithromycin pills buying biaxin

ordering biaxin

buy generic biaxin http://www.geospatialworld.net/Event/View.aspx?EID=63#buyclarithromycin buying biaxin

ordering biaxin

buy generic biaxin http://www.geospatialworld.net/Event/View.aspx?EID=63#buyclarithromycin buying biaxin

abortion pill online

where to buy abortion pill cytotec abortion pill buy online abortion pills

abortion pill online

where to buy abortion pill http://sagesoftware.co.in/Default.aspx abortion pills

abortion pill online

where to buy abortion pill abortion pill abortion pills

abortion pill online

where to buy abortion pill http://sagesoftware.co.in/Default.aspx abortion pills

abortion pill online

where to buy abortion pill abortion pill abortion pills

how to order the abortion pill online

how to order the abortion pill online abortion pill where can you buy the abortion pill

how to order the abortion pill online

how to order the abortion pill online buy the abortion pill online where can you buy the abortion pill

how to order the abortion pill online

how to order the abortion pill online abortion pill where can you buy the abortion pill

how to order the abortion pill online

how to order the abortion pill online abortion pill where can you buy the abortion pill

how to order the abortion pill online

how to order the abortion pill online where can you buy the abortion pill where can you buy the abortion pill

cytotec abortion

abortion pill prescription order abortion pill online pill for abortion online

cytotec abortion

abortion pill prescription http://www.cengage.co.in/content/about-us pill for abortion online

cytotec abortion

abortion pill prescription abortion pill pill for abortion online

cytotec abortion

abortion pill prescription http://www.cengage.co.in/content/about-us pill for abortion online

cytotec abortion

abortion pill prescription buy abortion pill online pill for abortion online

buy levitra online viagra

viagra suppliers in the uk viagra online viagra for sale

buy levitra online viagra

viagra suppliers in the uk viagra dosage viagra for sale

buy levitra online viagra

viagra suppliers in the uk viagra online viagra for sale

buy levitra online viagra

viagra suppliers in the uk free viagra sample viagra for sale

buy levitra online viagra

viagra suppliers in the uk http://www.cengage.co.in/content/privacy-statement viagra for sale

kamagra samples

kamagra 6 free samples http://www.cengage.co.in/content/terms-of-use kamagra reviews

kamagra samples

kamagra 6 free samples buy cheap kamagra kamagra reviews

kamagra samples

kamagra 6 free samples http://www.cengage.co.in/content/terms-of-use kamagra reviews

kamagra samples

kamagra 6 free samples kamagra kamagra reviews

kamagra samples

kamagra 6 free samples women does kamagra work kamagra reviews

kamagra jelly from canada

kamagra jelly alternative kamagra jelly discount kamagra jelly

kamagra jelly from canada

kamagra jelly alternative kamagra jelly reviews discount kamagra jelly

kamagra jelly from canada

kamagra jelly alternative http://www.cengage.co.in/content/copyright-notice discount kamagra jelly

kamagra jelly from canada

kamagra jelly alternative kamagra jelly discount kamagra jelly

kamagra jelly from canada

kamagra jelly alternative http://www.cengage.co.in/content/copyright-notice discount kamagra jelly

get amoxil

amoxil uk http://www.cengage.co.in/content/academic-professional buy cheap amoxicillin

get amoxil

amoxil uk amoxicillin buy cheap amoxicillin

get amoxil

amoxil uk amoxil uk buy cheap amoxicillin

get amoxil

amoxil uk http://www.cengage.co.in/content/academic-professional buy cheap amoxicillin

get amoxil

amoxil uk amoxil uk buy cheap amoxicillin

buy thyroxine las vegas

women does thyroxine work get discount synthroid online free thyroxine sample

buy thyroxine las vegas

women does thyroxine work get discount synthroid online free thyroxine sample

buy thyroxine las vegas

women does thyroxine work synthroid free thyroxine sample

buy thyroxine las vegas

women does thyroxine work female herbal thyroxine free thyroxine sample

buy thyroxine las vegas

women does thyroxine work get thyroxine avoid prescription free thyroxine sample

laxative online uk

generic laxative online how does bisacodyl work where to buy bisacodyl online

laxative online uk

generic laxative online women does bisacodyl work where to buy bisacodyl online

laxative online uk

generic laxative online laxative where to buy bisacodyl online

laxative online uk

generic laxative online http://www.cengage.co.in/content/library-reference where to buy bisacodyl online

laxative online uk

generic laxative online http://www.cengage.co.in/content/library-reference where to buy bisacodyl online

ampicillin for sale

principen prescription ampicillin buy ampicillin las vegas

ampicillin for sale

principen prescription ampicillin buy ampicillin las vegas

ampicillin for sale

principen prescription fedex generic principen buy ampicillin las vegas

ampicillin for sale

principen prescription buy principen on the internet buy ampicillin las vegas

ampicillin for sale

principen prescription http://www.cengage.co.in/content/competitive-examinations buy ampicillin las vegas

abortion pill buy online

where can i buy abortion pills abortion pill online purchase abortion pill

abortion pill buy online

where can i buy abortion pills abortion pill buy online online purchase abortion pill

abortion pill buy online

where can i buy abortion pills abortion pill buy online online purchase abortion pill

abortion pill buy online

where can i buy abortion pills abortion pill online purchase abortion pill

abortion pill buy online

where can i buy abortion pills ordering abortion pills to be shipped to house online purchase abortion pill

buy biaxin online

discount clarithromycin buy biaxin purchase clarithromycin

buy biaxin online

discount clarithromycin buy biaxin canada purchase clarithromycin

buy biaxin online

discount clarithromycin buy clarithromycin tablets purchase clarithromycin

buy biaxin online

discount clarithromycin buy clarithromycin tablets purchase clarithromycin

buy biaxin online

discount clarithromycin buy clarithromycin tablets purchase clarithromycin

cipro online uk

get ciprofloxacin http://www.geospatialworld.net/Event/View.aspx?EID=37 female free sample cipro

cipro online uk

get ciprofloxacin get ciprofloxacin avoid prescription female free sample cipro

cipro online uk

get ciprofloxacin get ciprofloxacin avoid prescription female free sample cipro

cipro online uk

get ciprofloxacin get ciprofloxacin avoid prescription female free sample cipro

cipro online uk

get ciprofloxacin generic cipro female free sample cipro

photos clindamycin

buy cleocin online clindamycin purchase clindamycin online

photos clindamycin

buy cleocin online http://www.geospatialworld.net/Event/View.aspx?EID=62 purchase clindamycin online

photos clindamycin

buy cleocin online order clindamycin purchase clindamycin online

photos clindamycin

buy cleocin online clindamycin purchase clindamycin online

photos clindamycin

buy cleocin online http://www.geospatialworld.net/Event/View.aspx?EID=62 purchase clindamycin online

buy dexamethasone las vegas

dexamethasone equivalent dexamethasone free dexamethasone sample

buy dexamethasone las vegas

dexamethasone equivalent buy dexone in great britain free dexamethasone sample

buy dexamethasone las vegas

dexamethasone equivalent dexamethasone free dexamethasone sample

buy dexamethasone las vegas

dexamethasone equivalent buy dexamethasone las vegas free dexamethasone sample

buy dexamethasone las vegas

dexamethasone equivalent dexamethasone free dexamethasone sample

order Cefadroxil online

order Cefadroxil online cefadroxil how to use Cefadroxil

order Cefadroxil online

order Cefadroxil online Cefadroxil prescription buy how to use Cefadroxil

order Cefadroxil online

order Cefadroxil online cefadroxil how to use Cefadroxil

order Cefadroxil online

order Cefadroxil online cefadroxil how to use Cefadroxil

order Cefadroxil online

order Cefadroxil online cefadroxil how to use Cefadroxil

vantin online shop in uk

buy cefpodoxime online a href order vantin online purchase vantin online

vantin online shop in uk

buy cefpodoxime online a href vantin for sale purchase vantin online

vantin online shop in uk

buy cefpodoxime online a href http://www.geospatialworld.net/Event/View.aspx?EID=151 purchase vantin online

vantin online shop in uk

buy cefpodoxime online a href vantin for sale purchase vantin online

vantin online shop in uk

buy cefpodoxime online a href http://www.geospatialworld.net/Event/View.aspx?EID=151 purchase vantin online

generic ceftin

photos ceftin cefuroxime for sale female free sample ceftin

generic ceftin

photos ceftin mail order cefuroxime female free sample ceftin

generic ceftin

photos ceftin cefuroxime female free sample ceftin

generic ceftin

photos ceftin mail order cefuroxime female free sample ceftin

generic ceftin

photos ceftin cefuroxime female free sample ceftin

abortion pills

how to order the abortion pill online where can you buy the abortion pill medical abortion pill online

abortion pills

how to order the abortion pill online where can you buy the abortion pill medical abortion pill online

abortion pills

how to order the abortion pill online http://ateneobergamo.it/schedaNews.aspx?id=216 medical abortion pill online

abortion pills

how to order the abortion pill online where can you buy the abortion pill medical abortion pill online

abortion pills

how to order the abortion pill online http://ateneobergamo.it/schedaNews.aspx?id=216 medical abortion pill online

buy keflex online safe

generic keflex sale cephalexin get discount keflex online

buy keflex online safe

generic keflex sale women does keflex work get discount keflex online

buy keflex online safe

generic keflex sale http://www.fareastjournals.com/conf_detail.aspx?conf_id=5 get discount keflex online

buy keflex online safe

generic keflex sale cephalexin get discount keflex online

buy keflex online safe

generic keflex sale cephalexin get discount keflex online

buy chloromycetin online

chloromycetin for sale chloramphenicol get chloromycetin

buy chloromycetin online

chloromycetin for sale chloramphenicol get chloromycetin

buy chloromycetin online

chloromycetin for sale http://www.fareastjournals.com/conf_detail.aspx?conf_id=6 get chloromycetin

buy chloromycetin online

chloromycetin for sale generic chloramphenicol sale get chloromycetin

buy chloromycetin online

chloromycetin for sale alternative to chloramphenicol get chloromycetin

where can you buy the abortion pill

ordering abortion pills to be shipped to house cytotec abortion pill buy online how to order the abortion pill online

where can you buy the abortion pill

ordering abortion pills to be shipped to house abortion pill how to order the abortion pill online

where can you buy the abortion pill

ordering abortion pills to be shipped to house abortion pill how to order the abortion pill online

where can you buy the abortion pill

ordering abortion pills to be shipped to house where to buy abortion pills online how to order the abortion pill online

where can you buy the abortion pill

ordering abortion pills to be shipped to house abortion pill how to order the abortion pill online

clavulanate for sale

buy cheap clavulanate online uk natural augmentin clavulanate without prescription

clavulanate for sale

buy cheap clavulanate online uk http://www.fareastjournals.com/journal_detail.aspx?jid=22 clavulanate without prescription

clavulanate for sale

buy cheap clavulanate online uk augmentin clavulanate without prescription

clavulanate for sale

buy cheap clavulanate online uk augmentin clavulanate without prescription

clavulanate for sale

buy cheap clavulanate online uk natural augmentin clavulanate without prescription