Sağlık Politikaları Çalışma Grubu

Antibiyotik Uygulamaları Ve Kısıtlamaları Hakkında SPÇG Görüşü

23.11.2011

1 Mart 2011’de yürürlüğe giren Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ’deki "Piperasilin-Tazobaktam, Tikarsilin Klavulanat, Sefoperazon-Sulbaktam, Sefepim, İmipenem, Meropenem, Ertapenem, Doripenem, Tigesiklin, Isepamisin, Vankomisin, Teikoplanin ve Sodyum Fusidat enjektabl formu” etken maddeli antibiyotiklerin enfeksiyon hastalıkları uzmanı hekimlerin yanı sıra hematoloji, onkoloji veya göğüs hastalıkları uzman hekimi tarafından reçete edilebilmesine olanak tanınması ile, aşağıda maddeler halinde sıraladığımız hasta grubundaki tedavilerin gecikmeden ve aksamadan yürütülmesi imkanına ulaşmıştık. 
  1. Pnömoni,
  2. Bronşektazi,
  3. KOAH akut alevlenme  
  4. İnvaziv pulmoner aspergillozis,
  5. Akciğer absesi
  6. Ampiyem

Bu listede yer alan hastalıkların tümü ülkemizde ve dünyanın her ülkesinde göğüs hastalıkları uzmanları tarafından izlenmekte ve tedavi edilmektedir. Yukarıda ismi sıralanan antibiyotiklerin  kullanılamaması durumunda bu tanıya sahip hastalar kaybedilebilmektedir. Buna ilişkin TTD’nin SGK’ya ilk başvurusu bir yıl önce yapılmıştır. 20 Aralık 2010’da SGK İlaç ve Eczacılık Daire Başkanlığı derneğimiz temsilcilerince ziyaret edilmiş ve konu hakkında gerekçeli geniş bir rapor sunulmuştur. İlgili makam raporumuzu titizlikle incelemiş ve dikkate almıştır. 1 Mart 2011 tarihinde yayınlanan Tebliğ, TTD’nin bu yoğun çalışmasının bir ürünü olarak solunum yolu enfeksiyonuna yakalanan hastalarımıza yeterli sağlık hizmeti sunumunu kolaylaştırmıştır
.
Ancak 16 Kasım’da Danıştay 10. Dairesi tarafından EKMUD’un başvurusu ile yukarıda sıralanan antibiyotiklerin göğüs hastalıkları tarafından reçetelenebilmesine olanak tanıyan düzenlemenin yürütmesinin durdurulduğunu öğrendik. Böylece antibiyotik uygulamalarında sil baştan eski kullanışsız ve hasta aleyhine olan uygulamaya dönülmüş oldu.

Türk Toraks Derneği SPÇG ve SSİÇG olarak, yürürlüğü durdurulan tebliğin göğüs hastalıkları uzmanlarının mağduriyetine neden olacağı ve hastalarımızın tedavi sürecini olumsuz yönde etkileyeceği görüşündeyiz. Göğüs hastalıkları uzmanları, virüslerin, Aspergillus, Psödomonas veya Metisilin Dirençli Stafilokokların (MRSA) etken olduğu ASYE’de, ampirik olarak veya kültür-antibiyogram sonuçlarına göre uygun antibiyotikleri, antifungal ve antiviral ilaçları doğrudan reçete edebilmelidirler. Bu etkenlerle gelişen enfeksiyonların mortalite hızları yüksektir, enfeksiyon hastalıkları uzmanının görüş ve onayının alınması ile zaman kaybedilmemelidir.

Gerekçelerimizi tekrar hatırlatmak gerekirse;

  1. ASYE (pnömoni, bronşektazi, KOAH akut alevlenme ve invaziv pulmoner aspergillozis, akciğer absesi, ampiyem), göğüs hastalıkları uzmanlık alanının en sık rastlanan, en önemli ve temel hastalıkları arasında yer almaktadır. Bu hastalıklar, göğüs hastalıkları uzmanlarının tanı koyup tedavi edebilecekleri hastalıklardır. Bu hastalar asıl olarak göğüs hastalıkları polikliniklerine başvurmakta ve yatırılması gereken olgular göğüs hastalıkları kliniklerine yatırılarak tedavi edilmektedir. Göğüs hastalıkları uzmanları, uzmanlık eğitimleri sırasında, bu hastalıkların tanısını koyup, tedavisini yapmak ve bu hastaları yönetmek için gereken her türlü bilgi, beceri ve tutumu kazanmaktadır. Enfeksiyon hastalıkları uzmanlarının, bu hastaları göğüs hastalıkları uzmanlarından daha iyi, daha doğru yönetebilecekleri inancına yönelik kanıt veri yoktur.

    Tam aksine, enfeksiyon hastalıkları uzmanları uzmanlık eğitimleri sırasında bu olguları (pnömoni, KOAH, bronşektazi, akciğer absesi, ampiyem) çok fazla görüp izleyememektedir. Bu hastaların tanısı, ayırıcı tanısı ve takibinde gerekli olan göğüs röntgenogramları, toraks bilgisayarlı tomografileri gibi radyolojik tetkikleri optimal değerlendirebilen, bu hastaların tanı ve tedavisinde kullanılan bronkoskopi, bronkoalveoler lavaj, transbronşiyal biyopsi, torasentez, torakoskopi, tüp torakostomi, noninvazif ve invazif mekanik ventilasyon gibi tıbbi girişimleri yapabilecek bilgi ve beceriye sahip olan grup göğüs hastalıkları uzmanlarıdır. Dolayısıyla, bu olguların asıl sahibi pratikte yaşandığı üzere göğüs hastalıkları uzmanlarıdır. Böyleyken, göğüs hastalıkları uzmanlarına hastaların yaşam desteğini sağlama, entübe etme, mekanik ventilasyon uygulama, sıvı-elektrolit dengesini düzenleme, tanı ya da tedavi amaçlı bronkoskopi yapma yetkisi verirken, uygulama zamanı yaşamsal önem taşıyan antibiyotik tedavisinde yetkisiz kılmak, enfeksiyon hastalıkları uzmanının onayıyla bu hastalara ilaç reçete edebilir hale getirmek herhangi bir mantıkla açıklanamamakta ve hastalarımızın mağduriyetine neden olmaktadır.

    Göğüs hastalıkları hekimlerinin uzmanlık derneği olan Türk Toraks Derneği (TTD), erişkin ve çocuklarda ASYE’nın ülkemiz koşullarına uygun olarak tanı, tedavi ve takibinde kanıta dayalı önerileri içeren Uzlaşı Raporlarını (Türk Toraks Derneği Akut Bronşiyolit Tanı Ve Tedavi Uzlaşı Raporu; Türk Toraks Derneği Çocuklarda Hastanede Gelişen Pnömoni Tanı Ve Tedavi Uzlaşı Raporu; Türk Toraks Derneği Çocuklarda Toplumda Gelişen Pnömoni Tanı Ve Tedavi Uzlaşı Raporu; Türk Toraks Derneği Bağışıklığı Baskılanmış Çocuklarda Gelişen Pnömoni Tanı Ve Tedavi Uzlaşı Raporu; Türk Toraks Derneği Bağışıklığı Baskılanmış Erişkinlerde Gelişen Pnömoni Tanı Ve Tedavi Uzlaşı Raporu; Türk Toraks Derneği Erişkinlerde Hastanede Gelişen Pnömoni Tanı Ve Tedavi Uzlaşı Raporu; Türk Toraks Derneği Akut Bronşit Ve KOAH Ve Bronşektazi Alevlenmelerinde Antibiyotik Tedavisi Uzlaşı Raporu; Türk Toraks Derneği Erişkinlerde Toplumda Gelişen Pnömoni Tanı Ve Tedavi Uzlaşı Raporu; Türk Toraks Derneği Paraziter Akciğer Hastalıkları Tanı Ve Tedavi Uzlaşı Raporu) ilk olarak yıllar önce (1998) yayınlamış, 2002 ve 2009 yıllarında güncellemiştir. Bu raporlar multidisipliner anlayışla göğüs hastalıkları, iç hastalıkları, enfeksiyon hastalıkları, mikrobiyoloji, halk sağlığı uzmanları, pratisyen hekimler ve Sağlık Bakanlığı temsilcilerinin ortak çalışmasıyla ve sayılan branşlardaki uzmanlık derneklerinin görüş ve katkıları alınarak hazırlanmıştır. Bu raporların amacı tanı ve tedavi yaklaşımlarını standardize etmek, hasta güvenliğini sağlamak, akılcı antibiyotik kullanımını teşvik etmek, ilaç direncini engellemek, tedavi maliyetlerini azaltmaktır. Nitekim 1 Mart Tebliği ile SGK, bu raporlara uygun hekimlik pratiğini destekleyen bir karara imza atmıştır. Bu mücadelede bu kadar önemli bir yol alınmışken, tekrar bir göğüs hastalıkları uzmanının ASYE olgularını tedavi edemez hale getirilmesi, bu raporları ve bu raporlar için harcanan emek ve zamanı, ayrılan kaynakları israf etmek anlamına gelmektedir. Ayrıca kanaatimizce bu kısıtlamalar hukuki de değildir. 

    Danıştay’a başvurudaki dava dilekçesinde EKMUD tarafından “tüm uzmanlık dallarında akılcı antibiyotik kullanımının amacının direnç gelişimi ve tedavi masraflarını azaltmak olduğu” yazılmıştır. TTD olarak endikasyon dışı antibiyotik kullanımına aynı endişelerle biz de karşıyız. Ancak yukarıda da belirtildiği gibi hastalarımızın tedavisinde izleyeceğimiz rehberler uzmanlık alanımızda akılcı antibiyotik uygulaması koşulunu sağlamaktadır. Bunun yanında enfeksiyon hastalıkları uzmanının tercih ettiği tedavi rejiminin doğru olup olmadığına nasıl karar verilecektir? Bu konuda bize göre doğru olan, ulusal veya uluslararası tanı tedavi rehberlerinin esas alınması, bu rehberlere ters düşen bir tercih söz konusu olduğunda gerekçe istenmesidir. Ayrıca, bir hekimin sorumluluğu altında olan bir hastanın tedavisini, bir başka hekimin belirlemesi doğru değildir. Konsültasyon ile görüş alınabilir, ama yetki hastanın müdavi hekiminde olmalıdır. Örneğin, hasta iyileşmediğinde veya daha kötüsü kaybedildiğinde, hastayı yatıran hekim mi, yoksa müdavi hekimin yazdığı ilacı onaylamayıp tedaviyi değiştiren hekim mi, hasta yakınlarına ve yasaya karşı sorumlu olacaktır?

    Tedavisi göğüs  hastalıkları kliniklerinde süren hastaların bir  başka   branşa   prosedür olarak bu denli  bağlı olması tıbbi açıdan olduğu kadar  uygulama  açısından da  sorunlara  yol açacaktır . İlgili  branş  hekimlerinin  tek olması,  izin  vs  nedenlerle  aktif  görevde olmaması gibi günlük aksamalara ilaveten, nöbet gibi  kısıtlı imkanlarla  yürütülen  dilimlerde  sorunların zirve  yapma   olasılığı yüksektir . Tıbbiden öte ekonomik  gerekçelerle oluşturulan  bu  ve  benzer  kısıtlamaların, bedeli  ölçülemeyecek  mağduriyetlere zemin oluşturabileceği  unutulmamalıdır. Benzer sorunların  etkin denetim mekanizmaları  ve artmış  güncel  tıbbi  bilgi aktarımlarıyla  kalıcı  çözümlere ulaşması  daha  akılcıdır.

    Bu yanlış uygulamanın yeniden doğru noktaya taşınabilmesi konusunda hukuk mücadelesinin başlatılması, kendimizi doğru ifade edene kadar da sürdürülmesi gerektiği görüşündeyiz.

    TTD SPÇG ve SSİ ÇG YK ÜYELERİ

 

suprax 400 mg 5 tablet

suprax 100 60 ml buy suprax online purchase where to buy suprax

suprax 400 mg 5 tablet

suprax 100 60 ml suprax 100 mg 50 ml suspansiyon where to buy suprax

suprax 400 mg 5 tablet

suprax 100 60 ml suprax where to buy suprax

suprax 400 mg 5 tablet

suprax 100 60 ml suprax coupon where to buy suprax

suprax 400 mg 5 tablet

suprax 100 60 ml suprax dt 400 mg disperse olabilen 5 tablet where to buy suprax

800 gambler

350,000 problem gamblers nj council on compulsive gambling 1-800-gambler®

800 gambler

350,000 problem gamblers women and gambling: symptoms and effects 1-800-gambler®

800 gambler

350,000 problem gamblers http://www.800gambler.org/ 1-800-gambler®

800 gambler

350,000 problem gamblers women and gambling: symptoms and effects 1-800-gambler®

800 gambler

350,000 problem gamblers http://www.800gambler.org/ 1-800-gambler®

order biaxin 250mg

ordering clarithromycin buy clarithromycin buy clarithromycin 250mg

order biaxin 250mg

ordering clarithromycin biaxin online buy clarithromycin 250mg

order biaxin 250mg

ordering clarithromycin buy clarithromycin pills buy clarithromycin 250mg

order biaxin 250mg

ordering clarithromycin http://www.geospatialworld.net/Event/View.aspx?EID=53 buy clarithromycin 250mg

order biaxin 250mg

ordering clarithromycin buy clarithromycin pills buy clarithromycin 250mg

purchasing biaxin

buy generic clarithromycin http://www.geospatialworld.net/Event/View.aspx?EID=43 buy clarithromycin tablets

purchasing biaxin

buy generic clarithromycin buy clarithromycin buy clarithromycin tablets

purchasing biaxin

buy generic clarithromycin ordering clarithromycin buy clarithromycin tablets

purchasing biaxin

buy generic clarithromycin buy biaxin 500mg buy clarithromycin tablets

purchasing biaxin

buy generic clarithromycin buy clarithromycin buy clarithromycin tablets

order biaxin 500mg

clarithromycin buy clarithromycin clarithromycin buy

order biaxin 500mg

clarithromycin clarithromycin reviews clarithromycin buy

order biaxin 500mg

clarithromycin http://www.geospatialworld.net/Event/View.aspx?EID=54&qq=buyclarithromycin clarithromycin buy

order biaxin 500mg

clarithromycin order clarithromycin clarithromycin buy

order biaxin 500mg

clarithromycin buy clarithromycin clarithromycin buy

ordering biaxin

buy generic biaxin buy clarithromycin buying biaxin

ordering biaxin

buy generic biaxin buy clarithromycin no prescription buying biaxin

ordering biaxin

buy generic biaxin buy biaxin canada buying biaxin

ordering biaxin

buy generic biaxin buy clarithromycin pills buying biaxin

ordering biaxin

buy generic biaxin buy clarithromycin buying biaxin

abortion pill online

where to buy abortion pill cytotec abortion pill buy online abortion pills

abortion pill online

where to buy abortion pill online purchase abortion pill abortion pills

abortion pill online

where to buy abortion pill http://sagesoftware.co.in/Default.aspx abortion pills

abortion pill online

where to buy abortion pill cytotec abortion pill buy online abortion pills

abortion pill online

where to buy abortion pill buy abortion pills online abortion pills

how to order the abortion pill online

how to order the abortion pill online abortion pill where can you buy the abortion pill

how to order the abortion pill online

how to order the abortion pill online abortion pills where can you buy the abortion pill

how to order the abortion pill online

how to order the abortion pill online http://www.geospatialworld.net/Event/View.aspx?EID=53 where can you buy the abortion pill

how to order the abortion pill online

how to order the abortion pill online buy the abortion pill online where can you buy the abortion pill

how to order the abortion pill online

how to order the abortion pill online abortion pill where can you buy the abortion pill

cytotec abortion

abortion pill prescription abortion pill pill for abortion online

cytotec abortion

abortion pill prescription abortion pill pill for abortion online

cytotec abortion

abortion pill prescription abortion pill pill for abortion online

cytotec abortion

abortion pill prescription order abortion pill online pill for abortion online

cytotec abortion

abortion pill prescription http://www.cengage.co.in/content/about-us pill for abortion online

buy levitra online viagra

viagra suppliers in the uk viagra online viagra for sale

buy levitra online viagra

viagra suppliers in the uk viagra dosage viagra for sale

buy levitra online viagra

viagra suppliers in the uk viagra online viagra for sale

buy levitra online viagra

viagra suppliers in the uk viagra online viagra for sale

buy levitra online viagra

viagra suppliers in the uk viagra online viagra for sale

kamagra samples

kamagra 6 free samples cialis vs kamagra kamagra reviews

kamagra samples

kamagra 6 free samples kamagra kamagra reviews

kamagra samples

kamagra 6 free samples kamagra kamagra reviews

kamagra samples

kamagra 6 free samples women does kamagra work kamagra reviews

kamagra samples

kamagra 6 free samples kamagra kamagra reviews

kamagra jelly from canada

kamagra jelly alternative generic kamagra jelly sale discount kamagra jelly

kamagra jelly from canada

kamagra jelly alternative generic kamagra jelly woman discount kamagra jelly

kamagra jelly from canada

kamagra jelly alternative kamagra jelly discount kamagra jelly

kamagra jelly from canada

kamagra jelly alternative kamagra jelly discount kamagra jelly

kamagra jelly from canada

kamagra jelly alternative kamagra jelly discount kamagra jelly

get amoxil

amoxil uk amoxicillin buy cheap amoxicillin

get amoxil

amoxil uk amoxicillin buy cheap amoxicillin

get amoxil

amoxil uk amoxicillin buy cheap amoxicillin

get amoxil

amoxil uk amoxil prescription buy cheap amoxicillin

get amoxil

amoxil uk generic amoxil online buy cheap amoxicillin

buy thyroxine las vegas

women does thyroxine work get discount synthroid online free thyroxine sample

buy thyroxine las vegas

women does thyroxine work synthroid free thyroxine sample

buy thyroxine las vegas

women does thyroxine work female herbal thyroxine free thyroxine sample

buy thyroxine las vegas

women does thyroxine work http://www.cengage.co.in/content/english-language-teaching free thyroxine sample

buy thyroxine las vegas

women does thyroxine work synthroid free thyroxine sample

laxative online uk

generic laxative online laxative where to buy bisacodyl online

laxative online uk

generic laxative online get laxative online where to buy bisacodyl online

laxative online uk

generic laxative online how does bisacodyl work where to buy bisacodyl online

laxative online uk

generic laxative online free laxative sample where to buy bisacodyl online

laxative online uk

generic laxative online how does bisacodyl work where to buy bisacodyl online

ampicillin for sale

principen prescription ampicillin buy ampicillin las vegas

ampicillin for sale

principen prescription ampicillin buy ampicillin las vegas

ampicillin for sale

principen prescription http://www.cengage.co.in/content/competitive-examinations buy ampicillin las vegas

ampicillin for sale

principen prescription http://www.cengage.co.in/content/competitive-examinations buy ampicillin las vegas

ampicillin for sale

principen prescription buy principen on the internet buy ampicillin las vegas

abortion pill buy online

where can i buy abortion pills abortion pill online purchase abortion pill

abortion pill buy online

where can i buy abortion pills http://www3.umu.se/kultmed/kurswebb/default.aspx?id=1 online purchase abortion pill

abortion pill buy online

where can i buy abortion pills ordering abortion pills to be shipped to house online purchase abortion pill

abortion pill buy online

where can i buy abortion pills abortion pill online purchase abortion pill

abortion pill buy online

where can i buy abortion pills abortion pill online purchase abortion pill

buy biaxin online

discount clarithromycin buy biaxin canada purchase clarithromycin

buy biaxin online

discount clarithromycin clarithromycin purchase clarithromycin

buy biaxin online

discount clarithromycin buy biaxin canada purchase clarithromycin

buy biaxin online

discount clarithromycin clarithromycin purchase clarithromycin

buy biaxin online

discount clarithromycin clarithromycin purchase clarithromycin

cipro online uk

get ciprofloxacin ciprofloxacin female free sample cipro

cipro online uk

get ciprofloxacin ciprofloxacin female free sample cipro

cipro online uk

get ciprofloxacin purchase ciprofloxacin online female free sample cipro

cipro online uk

get ciprofloxacin cipro for sale female free sample cipro

cipro online uk

get ciprofloxacin http://www.geospatialworld.net/Event/View.aspx?EID=37 female free sample cipro

photos clindamycin

buy cleocin online clindamycin purchase clindamycin online

photos clindamycin

buy cleocin online female free sample clindamycin purchase clindamycin online

photos clindamycin

buy cleocin online clindamycin purchase clindamycin online

photos clindamycin

buy cleocin online female free sample clindamycin purchase clindamycin online

photos clindamycin

buy cleocin online clindamycin purchase clindamycin online

buy dexamethasone las vegas

dexamethasone equivalent women does dexamethasone work free dexamethasone sample

buy dexamethasone las vegas

dexamethasone equivalent dexamethasone free dexamethasone sample

buy dexamethasone las vegas

dexamethasone equivalent http://www.geospatialworld.net/Event/View.aspx?EID=44 free dexamethasone sample

buy dexamethasone las vegas

dexamethasone equivalent buy dexamethasone las vegas free dexamethasone sample

buy dexamethasone las vegas

dexamethasone equivalent alternative to dexone free dexamethasone sample

order Cefadroxil online

order Cefadroxil online cefadroxil how to use Cefadroxil

order Cefadroxil online

order Cefadroxil online mail order duricef how to use Cefadroxil

order Cefadroxil online

order Cefadroxil online get Cefadroxil avoid prescription how to use Cefadroxil

order Cefadroxil online

order Cefadroxil online cefadroxil how to use Cefadroxil

order Cefadroxil online

order Cefadroxil online get Cefadroxil avoid prescription how to use Cefadroxil

vantin online shop in uk

buy cefpodoxime online a href cefpodoxime purchase vantin online

vantin online shop in uk

buy cefpodoxime online a href cefpodoxime purchase vantin online

vantin online shop in uk

buy cefpodoxime online a href http://www.geospatialworld.net/Event/View.aspx?EID=151 purchase vantin online

vantin online shop in uk

buy cefpodoxime online a href http://www.geospatialworld.net/Event/View.aspx?EID=151 purchase vantin online

vantin online shop in uk

buy cefpodoxime online a href get discount vantin online purchase vantin online

generic ceftin

photos ceftin cefuroxime for sale female free sample ceftin

generic ceftin

photos ceftin cefuroxime female free sample ceftin

generic ceftin

photos ceftin cefuroxime for sale female free sample ceftin

generic ceftin

photos ceftin where to buy cefuroxime online female free sample ceftin

generic ceftin

photos ceftin http://www.geospatialworld.net/Event/View.aspx?EID=154 female free sample ceftin

abortion pills

how to order the abortion pill online where to buy abortion pills online medical abortion pill online

abortion pills

how to order the abortion pill online abortion pill online medical abortion pill online

abortion pills

how to order the abortion pill online http://ateneobergamo.it/schedaNews.aspx?id=216 medical abortion pill online

abortion pills

how to order the abortion pill online http://ateneobergamo.it/schedaNews.aspx?id=216 medical abortion pill online

abortion pills

how to order the abortion pill online abortion pill medical abortion pill online

buy keflex online safe

generic keflex sale http://www.fareastjournals.com/conf_detail.aspx?conf_id=5 get discount keflex online

buy keflex online safe

generic keflex sale women does keflex work get discount keflex online

buy keflex online safe

generic keflex sale cheap cephalexin tablets get discount keflex online

buy keflex online safe

generic keflex sale women does keflex work get discount keflex online

buy keflex online safe

generic keflex sale http://www.fareastjournals.com/conf_detail.aspx?conf_id=5 get discount keflex online

buy chloromycetin online

chloromycetin for sale generic chloramphenicol sale get chloromycetin

buy chloromycetin online

chloromycetin for sale chloromycetin online shop in uk get chloromycetin

buy chloromycetin online

chloromycetin for sale chloramphenicol get chloromycetin

buy chloromycetin online

chloromycetin for sale chloramphenicol get chloromycetin

buy chloromycetin online

chloromycetin for sale http://www.fareastjournals.com/conf_detail.aspx?conf_id=6 get chloromycetin

where can you buy the abortion pill

ordering abortion pills to be shipped to house abortion pill how to order the abortion pill online

where can you buy the abortion pill

ordering abortion pills to be shipped to house abortion pill how to order the abortion pill online

where can you buy the abortion pill

ordering abortion pills to be shipped to house http://www.fareastjournals.com/journal_detail.aspx?jid=18 how to order the abortion pill online

where can you buy the abortion pill

ordering abortion pills to be shipped to house order abortion pill how to order the abortion pill online

where can you buy the abortion pill

ordering abortion pills to be shipped to house cytotec abortion pill buy online how to order the abortion pill online

clavulanate for sale

buy cheap clavulanate online uk augmentin clavulanate without prescription

clavulanate for sale

buy cheap clavulanate online uk augmentin clavulanate without prescription

clavulanate for sale

buy cheap clavulanate online uk women does clavulanate work clavulanate without prescription

clavulanate for sale

buy cheap clavulanate online uk augmentin clavulanate without prescription

clavulanate for sale

buy cheap clavulanate online uk get augmentin avoid prescription clavulanate without prescription