SARS

toraks.org.tr /

 

 
SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome) 2002 Kasım ayında Çin'de ilk olarak duyduğumuz, 21. yüzyıl dünyasındaki ulaşım olanakları ile dünyanın öbür ucuna dek yayılan, bulaştırıcılık ve mortalitesi yüksek olan ve tıp dünyasının hemen hemen tüm bilgileri internet aracılığıyla aldığı bir hastalık olarak akıllarımızda yer etti. Şubat ve Haziran 2003 tarihleri arasında önce artan, daha sonra azalan bir ivme ile dünya gündemini meşgul eden bu hastalık için takip eden kış dönemi ile birlikte yeniden bir patlama beklenmeye başlandı. Çin, Tayvan, Singapur, ABD ve Kanada gibi SARS olguları ve ölümleri görülen ülkeler eylem planlarını yaparak hazırlandılar. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) ve Hastalık Kontrol Merkezi (CDC) başta olmak üzere pek çok yerel ve küresel dernek ve kuruluşun yoğun işbirliği ile kriz aşıldı. Türkiye bu aktivitelerin içinde SARS olgusu görülmeyen ülkelerden biri olarak yer aldı. Ancak turizm alanında da yaygın bağlantıları olan ülkemizde hastalığın görülmesi sürpriz olmayacaktır.

Epidemiyoloji

Şubat 2003'de DSÖ tarafından alarm verilen SARS hastalığı Çin'in Guandong bölgesinden sonra özellikle Hong-Kong, Tayvan, Kanada, Singapur gibi ülkeleri en fazla etkiledi.

Tabloda CDC tarafından bildirilen (11 Haziran 2003) olguların ülkelere göre dağılımı yer almaktadır:

Ülke Olgu sayısı Ölen olgu sayısı Ölüm oranı (%)
Kanada 238 32 13.4
Çin 5328 343 6.4
Hong-Kong 1755 291 16.6
Singapur 206 31 15.0
Tayvan 688 81 11.8
Tayland 9 2 22.2
Amerika 70 0 0
Vietnam 63 5 79
Diğer 88 5 5.7
TOPLAM 8455 790 9.3


Etken

Hastalık etkeni SARS-CoV olarak isimlendirildi. Düşman antijenik ve genomik yapısı farklı yeni bir coronavirus idi.
Coronavirusler, tek sarmallı RNA virusleridir. Hayvanlarda ve insanlarda üst solunum yolu infeksiyonları ve enterokolitlere yol açarlar. SARS etkeni olan coronavirus, ölümüne neden olduğu meslektaşımız Carlo Urbani anısına Urbani suşu olarak da adlandırılır.



Bulaşma Yolları:
  1. Damlacık (Droplet) İnfeksiyonu
  2. Hava yolu
  3. Vücut sıvıları

Bulaşmada yakın temas (Hasta bakımı, hasta ile birlikte yaşama, şüpheli olgunun solunum sekresyonları ve/veya vücut sıvıları ile direkt temas) önemlidir. Bu nedenle hastane personeli ve hasta yakınları birinci derecede risk altındadır.

Bulaştırıcılık özellikleri:
İnkübasyon dönemi 2-10 gündür (ortalama 7 gün). Virus vücuda ilk alındığında bulaştırıcılık yoktur. Coronaviruslerde görülen kişiden kişiye bulaştığında virulansta azalma özelliğinin SARS-CoV için geçerliği olup olmadığı henüz tam olarak bilinmemektedir. Ayrıca bazı olguların bulaştırcılığının çok yüksek olduğunun saptanmasının virusle ilişkisi de açığa kavuşmamıştır.
SARS-CoV dış ortamda 24 saat canlı kalabilir, dezenfektanlar virüs üzerinde etkilidir.

Hasta tanımı
DSÖ, SARS olgu tanımını "Şüpheli SARS ve Olası SARS" olarak yapmıştır:
Şüpheli olgu 1:
*1 Kasım 2002'den sonra
*Yüksek ateş > 38oC VE
*Öksürük veya nefes darlığı VE
*Semptomların başlamasından önceki 10 gün içerisinde aşağıdakilerden biri yada daha fazlasının bulunması:
*SARS şüpheli yada SARS olası olgu ile yakın temas
*SARS'ın lokal olarak yayıldığı bölgede yaşıyor olmak
*SARS'ın lokal olarak yayıldığı bölgeye seyahat etmiş olmak
Şüpheli olgu 2: *1 Kasım 2002'den sonra
*Otopsinin yapılamadığı, açıklanamayan akut solunumsal hastalık nedeniyle ölüm VE
*Semptomların başlamasından önceki 10 gün içerisinde aşağıdakilerden biri yada daha fazlasının bulunması:
*SARS şüpheli yada SARS olası olgu ile yakın temas
*SARS'ın lokal olarak yayıldığı bölgede yaşıyor olmak
*SARS'ın lokal olarak yayıldığı bölgeye seyahat etmiş olmak
Olası olgu: *Şüpheli olgunun akciğer grafisinde pnömoni veya respiratuvar distress sendromu bulgular
*Şüpheli olguda SARS coronavirus için bir veya daha fazla laboratuvar kanıtı(seroloji, *CR,kültür)
*Şüpheli olgunun otopsisnde başka nedenle ilişkili olmayan respiratuvar distress sendromu bulguları
Dışlama:
*Bulguların başka bir tanıyla açıklanabilmesi


Klinik tablo


SARS tüm yaş gruplarını tutabilen ve kadınlarda biraz daha fazla görülen bir hastalıktır. Çin, Hong-Kong, Kanada ve Singapur verilerine göre hastalığın semptom ve bulguları aşağıda izlenildiği gibidir.
Semptomlar %
Ateş 99.9
Üşüme-titreme 51.5
Kas ağrısı 48.5
Keyifsizlik 58.8
Burun akıntısı 13.8
Boğaz ağrısı 16.5;
Öksürük 65.5
Nefes darlığı 45.9
Göğüs ağrısı 22.4
Anoreksi 19.7
Bulantı-kusma 26.7
Diare 20.1
Baş ağrısı 38.8
Baş dönmesi 27.3


Fizik bakı bulguları %
Taşikardi 46.1
Taşipne 39
Ral 27.5
Laboratuar bulguları  
Anemi 12.6
Lökopeni 24.2
Lenfositopeni 66.4
Trombositopeni 29.7
Serum ALT yüksekliği 44.1
Serum LDH yüksekliği 45.6


SARS'ın kuluçka dönemi 4-7 gündür ve diğer solunumsal viruslerle karşılaştırıldığında inkübasyon dönemi oldukça uzundur. İzolasyon önlemleri için sınır 10 gündür. 38oC'nin üzerinde titreme ve terlemenin eşlik edebildiği ateş öncü bulgudur. Kas ağrıları, hafif ateş, hafif solunumsal bulgular bu dönemde de gözlenebilir. 3-7 gün sonra tabloya alt solunum yolu infeksiyonu bulguları eşlik etmeğe başlar. Kuru öksürük, nefes darlığı, hipoksemi, pnömoninin klinik bulguları ve olguların %10-20'sinde de ARDS tabloya eklenir.

SARS'da saptanan radyolojik bulgular atipik pnömonilerde saptananlardan farklı değildir. Alt lob tutuluşu çok daha sıktır(%80). PA akciğer grafisi tanı ve izlem için yeterlidir. Ancak şüpheli yada olası SARS olgusunda grafide infiltrasyon yoksa ileri inceleme olarak HRCT yapılabilir. SARS olgularında kavite, kalsifikasyon, plörezi, adenopati görülmez.





Tanı

Solunum yolları için nazofarengeal aspirat / sürüntü, boğaz sürüntüsü, trakeal aspirat, BAL ve plevral sıvı örnek alınarak değerlendirilebilir. Kan, dışkı ve doku örneklerinde de çalışılabilir. Pozitif PCR testi viral RNA'nın varlığını gösterir. Ancak testin mutlaka DSÖ tarafından bildirilen referans laboratuarlarda tekrarlanması gereklidir. Serolojik testler (ELISA ve IFA) için 1. ve 21. günde alınan örnekler kullanılır. Akut örnekte negatif, konvalesan örnekte pozitif sonuç veya akut ve konvelesan örnekler arasında 4 kattan fazla titre artışı anlamlıdır. PCR ve serolojik yöntemlerin yanı sıra, PCR pozitif olan örnekten kültür yapılarak SARS-CoV izolasyonu yapılması tanıyı destekler.

Tedavi

SARS şüphesi altındaki hastalar, şüphe dışlanana kadar tipik ve atipik pnömoni etkenlerini kapsayan geniş spektrumlu antibiyotiklerle tedavi edilmelidir. Tedavide antiviral ajanlar ve kortikosteroidler önerilmektedir.

SARS'ın tedavisinde kullanılan antiviral ajanlar konusunda yapılmış prospektif çalışma sayısı çok azdır. Ribavirinle yapılmış 7 büyük çalışmadan sadece biri prospektif olarak düzenlenmiştir. Bu çalışmaların genel sonuçlarında ribavirinin etkinliği kanıtlanamamıştır. Antiviral tedavite ek olarak verilen kortikosteroid tedavinin klinik ve radyolojik iyileşmeden sorumlu ajan olabileceği belirtilmiştir. Ayrıca etkin ve hemoliz gibi korkulan yan etki oranı düşük, güvenli ribavirin dozu konusunda da bir konsensus yoktur. İnterferon alfa da antiviral olarak kullanılan ajanlardan biridir. Ancak ribavirinde olduğu gibi yeterli çalışma yoktur.

Hastalıkta temel tedavi ortaya çıkan solunumsal sorunlara yönelik destek tedavisi, gerekirse oksijen ve ARDS geliştiğinde invasiv mekanik ventilasyondur.

Mortalite

İleri yaş ve özellikle diabet ve kalp hastalığı başta olmak üzere eşlik eden hastalıklar ölüm oranını ve yoğun bakımda izlenme olasılığını arttıran faktörlerdir. Bazı çalışmalarda artmış serum LDH ve nötrofil düzeylerinin de kötü prognoz göstergesi olduğu bulunmuştur. Çocuklarda, özellikle de 12 yaş altında hastalık iyi gidişlidir.

SARS'a ilişkin mortalite hızları ülkeden ülkeye farklılık göstermektedir. Ülkeler arasındaki farklılıkların; kalabalık yaşam tarzı, sağlık hizmeti sunum farklılıkları, genetik yatkınlık yada virusun virulansındaki farklılıklardan mı kaynaklandığı henüz bilinmezliğini korumaktadır.

Korunma

SARS'dan korunmadaki ilkeler, infeksiyonlardan korunmadaki temel ilkelerden farklı değildir. Damlacık yolu ile bulaşan bu infeksiyondan korunmada, şüpheli yada olası SARS hastalarının ateş ve solunumsal semptomlar kaybolduktan en az 10 gün sonrasına kadar toplumdan izole edilmesi en önemli basamağı oluşturmaktadır. Bu nedenle negatif basınçlı, saatte en az 6 kez oda havasının değiştiği odalarda hastalar izlenmelidir. Oda havasının sürekli temizlenmesi (HEPA filtresinden geçirilip resirküle etmesi yada temiz hava sirkülasyonu) ve oda havasının düşük basınçlı olması infeksiyonun diğer hastalara ve sağlık personeline yayımını engelleyen temel önlemdir. Odaya girecek sağlık personelinin en aza indirilmesi (eğitim amaçlı kalabalık vizitler, öğrenci teması kesinlikle olmamalıdır), bu kişilerin N95 HEPA filtreli maskeler ve eldivenlerle sağlık hizmeti sunmaları, eldivenlerini çıkardıktan sonra da sabunlu suyla yıkamaları yada alkol içeren dezenfektanlar kullanmaları önerilmektedir.

Hastanın maske takması gereklidir. Hastanın kullandığı bardak, tabak, havlu ve çarşaflar ortak kullanılmamalıdır. Hasta salgısı ile temas etmiş olan yüzeyler alkol içeren dezenfektanlarla eldiven giyilerek temizlenmelidir. SARS bulgusu olmayan ancak SARS tanılı hasta ile temas etmiş olan bireylerin evlerinde 10 gün süre ile izolasyonları gereklidir. Her gün telefonla bu kişilerden sağlıkları ile bilgi alınmalı ve semptomlar geliştiğinde bu iş için belirlenmiş ambulanslarla tüm korunma önlemleri alınarak hastaneye yatırılmaları gerekli görülmektedir.

Sağlık otoriteleri SARS'ın bu kış geri dönebileceği olasılığına karşı çalışmaktalar. SARS tekrar görülürse mücadelede en önemli adım, salgının erken tanınması olacaktır. SARS'ın dönüşü insanlar, hayvanlar ve laboratuarlar gibi rezervuarlarla olacaktır. SARS-CoV için insan rezervuarların olduğu kesin değildir. Nitekim salgın esnasında da virusun insandan insana yayılımı, hastaneler dışında virusun genel populasyonda kalmasına izin verecek oranda olmamıştır. Teorik olarak bu yayılım, etkilenmiş bölgelerdeki asemptomatik veya hafif hastalığa sahip kişilerle olabilir. Ancak yapılan çalışmalar virus yayan kronik persistan infeksiyona sahip insan olmadığı yönündedir. Zaten virusun son 5 aydır görülmemesi de insan rezervuar olmadığının kanıtıdır.
Halen SARS-CoV ile çalışan laboratuarların virus için bir rezervuar olması olasıdır, nitekim Singapur'da laboratuar kazası şeklinde bir SARS olgusu görülmüştür. Neyse ki laboratuardan edinilen hastalık hafif formdadır ve insanlara bulaşmaz.
Bu durumda rezervuar olarak suçlanan grup hayvanlardır. Gerçekten de Çin'in Guandong bölgesinde canlı hayvan pazarında satılan bazı hayvanlarda virusa rastlanması bu hipotezi desteklemiştir.

Son gelişmeler:

17 Aralık tarihinde Taywan Sağlık Bakanlığı ve DSÖ tarafından laboratuardan kazanılmış bir SARS olgusu bildirildi. 44 yaşındaki erkek olgu Taipei'de bir SARS laboratuarında çalışmaktaydı. 7-10 Aralık tarihlerinde bir tıp konferansı için Singapur'a giden hastanın 10 Aralık tarihinde ateş yüksekliği, grip benzeri bulgular ve daire yakınmaları başlamış. 16 Aralık tarihinde çekilen akciğer radyogramında sağda pnömoni saptanmış ve birkaç referans laboratuar tarafından da onaylandığı üzere PCR yöntemiyle SARS-CoV infeksiyonu doğrulanmıştır. Bu Eylül ayında Singapur'da görülen olgudan sonra laboratuardan kazanılmış ikinci SARS olgusudur. Hastanın Singapur ziyaretinden sonra Singapur'da da yaklaşık 70 kişi karantinaya alınmış olup halen SARS olgusuna rastlanmamıştır.

Kaynaklar

1. https://www.cdc.gov/
2. https://www.who.int/
3. https://www.medscape.com/
4. Peiris JSM et al. The SARS. N Engl J Med 2003; 349: 2431-41
5. Singer PA et al. Ethics and SARS: lessons from Toronto. BMJ 2003; 327: 1342-44
6. Getu Z. Antiviral treatment of SARS: Can we draw any conclusions? CMAJ 2003; 169: 1165-66
7. Low DE et al. SARS-One year later. N engl J Med 2003; 349: 2381-82
8. Drazen JM. SARS-Looking back over the first 100 days. N Engl J Med 2003; 349: 319-20
9. Holmes KV. SARS-assotiated coronavirus. N Engl J Med 2003; 348: 1948-51
10. Reilley B et al. SARS and Carlo Urbani. N Engl J Med 2003; 348: 1951



1. Toraks Derneği Solunum Sistemi İnfeksiyonları Çalışma Grubu tarafından SARS'a ilişkin ayrıntılı rapor hazırlandı. Raporda, DSÖ 2.5.2003'de SARS olgu tanımlamalarını güncelleştirilmiş tanımları yer aldı. Olası SARS ve şüpheli SARS olgu tanımlamaları yapıldı. Daha çok alt lob tutuluşu (%80) gözlendiği ve SARS tanılı hastaların %10-20'sinde ARDS geliştiği bildirildi. devamı »

slayt seti

2. Toraks Derneği Solunum Sistemi İnfeksiyonları Çalışma Grubu tarafından SARS slayt seti hazırlandı. SARS tanımı epidemiyolojik özellikleri ve tedavisinin sunulduğu slayt setleri oluşturuldu.
Slayt Seti 1: izle »  indir »  Slayt Seti 2: izle »  indir »

3. Sağlık Bakanlığı tarafından SARS tanı ve tedavisine yönelik slayt seti oluşturuldu.
Slayt Seti 1: izle » indir »   Slayt Seti 2: izle »  indir »

4. Çukurova Üniversitesi'nde SARS'a yönelik toplantı yapıldı. SARS şüpheli olguya yaklaşım, "şüpheli SARS" ve "olası SARS" olgularına yaklaşımda öneriler sunuldu... SARS ön tanılı hastanın yönlendirilmesi, uygun tanısal yaklaşım basamakları irdelendi. devamı »
Slayt Seti: izle » indir »  

5. Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesinde 6.5.2003'de SARS Paneli yapıldı. Prof.Dr.Eyüp Sabri Uçan tarafından "SARS tanımı ve klinik yaklaşımı", Doç.Dr.Arzu Sayıner tarafından "Mikrobiyolojik yaklaşım", Prof.Dr.Gazanfer Aksakoğlu tarafından da "Epidemiyolojik veriler ve korunma" sunuldu. Bu paneldeki sunulardan Arzu Sayıner'in slatlarını buradan izleyebilir veya indirebilirsiniz.

6. Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre 8 Mayıs 2003 tarihinde SARS'ın lokal olarak yayıldığı ve salgına yol açtığı ülkeler ve bu ülkelerde problemin boyutu devamı »

7. Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre 8 Mayıs 2003 tarihinde SARS olgu sayısı 7053'e mortalite ise 506'ya ulaştı. devamı »

8. 12 Mayıs 2003 tarihinde SARS olgularının dağlımı DSÖ tarafından epidemi haritasında ilan edildi    izle »

9. CDC tarafından hasta tanımları yapıldı: klinik, laboratuvar ve epidemiyoljik kriterler yayınlandı devamı »

10. Hong Kong Üniversitesinde izlenen SARS olgularının grafileri, radyoljik tutulum paternleri(PA akciğer grafisi ve HRCT) ve önerilen radyoljik algoritması devamı » 11. DSÖ tarafından 1 Şubat-2 Mayıs 2003 tarihleri arasında hastalığın epidemiyolojik eğrileri çıkarıldı. Tüm dünyadaki epidemiyolojik eğrilerin yanı sıra endeminin görüldüğü ülkelerdeki dağılım eğrileri devamı »

12. Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre 8 Mayıs 2003 tarihinde SARS olgu sayısı 7447'ye mortalite ise 552'ya ulaştı. devamı »

13. 20 Mayıs 2003 tarihli DSÖ SARS epidemi haritası   izle »

14. 20 Mayıs 2003'de olası SARs olgu sayısı 7919, ölüm 662, ölüm hızı %8 olarak bildirildi   izle »

15. SARS'a ilişkin olarak New England Journal of Medicine'da hastalığın epidemiyolojik boyutu ve hasta solunum sekresyonlarında virus izolasyonu yayınlandı. rapor 1» rapor 2»

16. 2 Haziran 2003 tarihli DSÖ SARS haritası   izle »

17. 2 Haziran 2003 tarihli DSÖ verilerine göre SARS olgu sayısı 8334 ve ölüm rakamı 770'e ulaştı devamı »

suprax 400 mg 5 tablet

suprax 100 60 ml suprax dt 400 mg disperse olabilen 5 tablet where to buy suprax

suprax 400 mg 5 tablet

suprax 100 60 ml suprax 100 mg 50 ml suspansiyon where to buy suprax

suprax 400 mg 5 tablet

suprax 100 60 ml suprax coupon where to buy suprax

suprax 400 mg 5 tablet

suprax 100 60 ml buy suprax in the uk where to buy suprax

suprax 400 mg 5 tablet

suprax 100 60 ml buy suprax in the uk where to buy suprax

800 gambler

350,000 problem gamblers women and gambling: symptoms and effects 1-800-gambler®

800 gambler

350,000 problem gamblers women and gambling: symptoms and effects 1-800-gambler®

800 gambler

350,000 problem gamblers compulsive gambling. 1-800-gambler®

800 gambler

350,000 problem gamblers nj council on compulsive gambling 1-800-gambler®

800 gambler

350,000 problem gamblers women and gambling: symptoms and effects 1-800-gambler®

order biaxin 250mg

ordering clarithromycin https://www.geospatialworld.net/Event/View.aspx?EID=53 buy clarithromycin 250mg

order biaxin 250mg

ordering clarithromycin buy clarithromycin pills buy clarithromycin 250mg

order biaxin 250mg

ordering clarithromycin buy clarithromycin 250mg buy clarithromycin 250mg

order biaxin 250mg

ordering clarithromycin https://www.geospatialworld.net/Event/View.aspx?EID=53 buy clarithromycin 250mg

order biaxin 250mg

ordering clarithromycin buy clarithromycin buy clarithromycin 250mg

purchasing biaxin

buy generic clarithromycin buy biaxin 500mg buy clarithromycin tablets

purchasing biaxin

buy generic clarithromycin https://www.geospatialworld.net/Event/View.aspx?EID=43 buy clarithromycin tablets

purchasing biaxin

buy generic clarithromycin https://www.geospatialworld.net/Event/View.aspx?EID=43 buy clarithromycin tablets

purchasing biaxin

buy generic clarithromycin https://www.geospatialworld.net/Event/View.aspx?EID=43 buy clarithromycin tablets

purchasing biaxin

buy generic clarithromycin buy clarithromycin uk buy clarithromycin tablets

order biaxin 500mg

clarithromycin buy clarithromycin clarithromycin buy

order biaxin 500mg

clarithromycin clarithromycin reviews clarithromycin buy

order biaxin 500mg

clarithromycin clarithromycin reviews clarithromycin buy

order biaxin 500mg

clarithromycin buy biaxin australia clarithromycin buy

order biaxin 500mg

clarithromycin buy clarithromycin clarithromycin buy

ordering biaxin

buy generic biaxin buy clarithromycin buying biaxin

ordering biaxin

buy generic biaxin buy biaxin canada buying biaxin

ordering biaxin

buy generic biaxin buy clarithromycin buying biaxin

ordering biaxin

buy generic biaxin buy clarithromycin uk buying biaxin

ordering biaxin

buy generic biaxin buy clarithromycin buying biaxin

abortion pill online

where to buy abortion pill buy abortion pills online abortion pills

abortion pill online

where to buy abortion pill https://sagesoftware.co.in/Default.aspx abortion pills

abortion pill online

where to buy abortion pill abortion pill abortion pills

abortion pill online

where to buy abortion pill cytotec abortion pill buy online abortion pills

abortion pill online

where to buy abortion pill abortion pill abortion pills

how to order the abortion pill online

how to order the abortion pill online abortion pill buy online where can you buy the abortion pill

how to order the abortion pill online

how to order the abortion pill online abortion pill where can you buy the abortion pill

how to order the abortion pill online

how to order the abortion pill online https://www.geospatialworld.net/Event/View.aspx?EID=53 where can you buy the abortion pill

how to order the abortion pill online

how to order the abortion pill online abortion pill where can you buy the abortion pill

how to order the abortion pill online

how to order the abortion pill online abortion pill where can you buy the abortion pill

cytotec abortion

abortion pill prescription abortion pill pill for abortion online

cytotec abortion

abortion pill prescription https://www.cengage.co.in/content/about-us pill for abortion online

cytotec abortion

abortion pill prescription https://www.cengage.co.in/content/about-us pill for abortion online

cytotec abortion

abortion pill prescription abortion pill pill for abortion online

cytotec abortion

abortion pill prescription where can i buy abortion pills pill for abortion online

buy levitra online viagra

viagra suppliers in the uk https://www.cengage.co.in/content/privacy-statement viagra for sale

buy levitra online viagra

viagra suppliers in the uk viagra online viagra for sale

buy levitra online viagra

viagra suppliers in the uk https://www.cengage.co.in/content/privacy-statement viagra for sale

buy levitra online viagra

viagra suppliers in the uk viagra online viagra for sale

buy levitra online viagra

viagra suppliers in the uk buy viagra online without prescription viagra for sale

kamagra samples

kamagra 6 free samples order kamagra online kamagra reviews

kamagra samples

kamagra 6 free samples https://www.cengage.co.in/content/terms-of-use kamagra reviews

kamagra samples

kamagra 6 free samples kamagra kamagra reviews

kamagra samples

kamagra 6 free samples https://www.cengage.co.in/content/terms-of-use kamagra reviews

kamagra samples

kamagra 6 free samples cialis vs kamagra kamagra reviews

kamagra jelly from canada

kamagra jelly alternative generic kamagra jelly sale discount kamagra jelly

kamagra jelly from canada

kamagra jelly alternative kamagra jelly reviews discount kamagra jelly

kamagra jelly from canada

kamagra jelly alternative kamagra jelly discount kamagra jelly

kamagra jelly from canada

kamagra jelly alternative https://www.cengage.co.in/content/copyright-notice discount kamagra jelly

kamagra jelly from canada

kamagra jelly alternative kamagra jelly discount kamagra jelly

get amoxil

amoxil uk amoxicillin buy cheap amoxicillin

get amoxil

amoxil uk free amoxil sample buy cheap amoxicillin

get amoxil

amoxil uk free amoxil sample buy cheap amoxicillin

get amoxil

amoxil uk amoxicillin buy cheap amoxicillin

get amoxil

amoxil uk amoxil uk buy cheap amoxicillin

buy thyroxine las vegas

women does thyroxine work synthroid free thyroxine sample

buy thyroxine las vegas

women does thyroxine work synthroid free thyroxine sample

buy thyroxine las vegas

women does thyroxine work thyroxine uk free thyroxine sample

buy thyroxine las vegas

women does thyroxine work get thyroxine avoid prescription free thyroxine sample

buy thyroxine las vegas

women does thyroxine work get thyroxine avoid prescription free thyroxine sample

laxative online uk

generic laxative online https://www.cengage.co.in/content/library-reference where to buy bisacodyl online

laxative online uk

generic laxative online laxative where to buy bisacodyl online

laxative online uk

generic laxative online laxative where to buy bisacodyl online

laxative online uk

generic laxative online women does bisacodyl work where to buy bisacodyl online

laxative online uk

generic laxative online https://www.cengage.co.in/content/library-reference where to buy bisacodyl online

ampicillin for sale

principen prescription ampicillin buy ampicillin las vegas

ampicillin for sale

principen prescription fedex generic principen buy ampicillin las vegas

ampicillin for sale

principen prescription ampicillin buy ampicillin las vegas

ampicillin for sale

principen prescription mail order principen buy ampicillin las vegas

ampicillin for sale

principen prescription mail order principen buy ampicillin las vegas

abortion pill buy online

where can i buy abortion pills buy abortion pill online purchase abortion pill

abortion pill buy online

where can i buy abortion pills abortion pill online purchase abortion pill

abortion pill buy online

where can i buy abortion pills abortion pill buy online online purchase abortion pill

abortion pill buy online

where can i buy abortion pills https://www3.umu.se/kultmed/kurswebb/default.aspx?id=1 online purchase abortion pill

abortion pill buy online

where can i buy abortion pills https://www3.umu.se/kultmed/kurswebb/default.aspx?id=1 online purchase abortion pill

buy biaxin online

discount clarithromycin buy clarithromycin tablets purchase clarithromycin

buy biaxin online

discount clarithromycin buy biaxin canada purchase clarithromycin

buy biaxin online

discount clarithromycin clarithromycin purchase clarithromycin

buy biaxin online

discount clarithromycin clarithromycin purchase clarithromycin

buy biaxin online

discount clarithromycin clarithromycin purchase clarithromycin

cipro online uk

get ciprofloxacin cipro for sale female free sample cipro

cipro online uk

get ciprofloxacin https://www.geospatialworld.net/Event/View.aspx?EID=37 female free sample cipro

cipro online uk

get ciprofloxacin ciprofloxacin female free sample cipro

cipro online uk

get ciprofloxacin generic cipro female free sample cipro

cipro online uk

get ciprofloxacin get ciprofloxacin avoid prescription female free sample cipro

photos clindamycin

buy cleocin online clindamycin purchase clindamycin online

photos clindamycin

buy cleocin online https://www.geospatialworld.net/Event/View.aspx?EID=62 purchase clindamycin online

photos clindamycin

buy cleocin online clindamycin online shop in uk purchase clindamycin online

photos clindamycin

buy cleocin online clindamycin purchase clindamycin online

photos clindamycin

buy cleocin online clindamycin purchase clindamycin online

buy dexamethasone las vegas

dexamethasone equivalent https://www.geospatialworld.net/Event/View.aspx?EID=44 free dexamethasone sample

buy dexamethasone las vegas

dexamethasone equivalent buy dexone in great britain free dexamethasone sample

buy dexamethasone las vegas

dexamethasone equivalent dexamethasone free dexamethasone sample

buy dexamethasone las vegas

dexamethasone equivalent dexamethasone free dexamethasone sample

buy dexamethasone las vegas

dexamethasone equivalent dexamethasone free dexamethasone sample

order Cefadroxil online

order Cefadroxil online Cefadroxil prescription buy how to use Cefadroxil

order Cefadroxil online

order Cefadroxil online https://www.geospatialworld.net/Event/View.aspx?EID=105 how to use Cefadroxil

order Cefadroxil online

order Cefadroxil online get Cefadroxil avoid prescription how to use Cefadroxil

order Cefadroxil online

order Cefadroxil online https://www.geospatialworld.net/Event/View.aspx?EID=105 how to use Cefadroxil

order Cefadroxil online

order Cefadroxil online cefadroxil how to use Cefadroxil

vantin online shop in uk

buy cefpodoxime online a href cefpodoxime purchase vantin online

vantin online shop in uk

buy cefpodoxime online a href cefpodoxime purchase vantin online

vantin online shop in uk

buy cefpodoxime online a href https://www.geospatialworld.net/Event/View.aspx?EID=151 purchase vantin online

vantin online shop in uk

buy cefpodoxime online a href get discount vantin online purchase vantin online

vantin online shop in uk

buy cefpodoxime online a href vantin for sale purchase vantin online

generic ceftin

photos ceftin mail order cefuroxime female free sample ceftin

generic ceftin

photos ceftin where to buy cefuroxime online female free sample ceftin

generic ceftin

photos ceftin cefuroxime female free sample ceftin

generic ceftin

photos ceftin cefuroxime female free sample ceftin

generic ceftin

photos ceftin cefuroxime female free sample ceftin

abortion pills

how to order the abortion pill online abortion pill medical abortion pill online

abortion pills

how to order the abortion pill online abortion pill online medical abortion pill online

abortion pills

how to order the abortion pill online buy abortion pills online medical abortion pill online

abortion pills

how to order the abortion pill online abortion pill medical abortion pill online

abortion pills

how to order the abortion pill online abortion pill medical abortion pill online

buy keflex online safe

generic keflex sale cephalexin get discount keflex online

buy keflex online safe

generic keflex sale cheap cephalexin get discount keflex online

buy keflex online safe

generic keflex sale cheap cephalexin get discount keflex online

buy keflex online safe

generic keflex sale cheap cephalexin tablets get discount keflex online

buy keflex online safe

generic keflex sale women does keflex work get discount keflex online

buy chloromycetin online

chloromycetin for sale alternative to chloramphenicol get chloromycetin

buy chloromycetin online

chloromycetin for sale https://www.fareastjournals.com/conf_detail.aspx?conf_id=6 get chloromycetin

buy chloromycetin online

chloromycetin for sale chloramphenicol get chloromycetin

buy chloromycetin online

chloromycetin for sale chloramphenicol get chloromycetin

buy chloromycetin online

chloromycetin for sale chloramphenicol get chloromycetin

where can you buy the abortion pill

ordering abortion pills to be shipped to house order abortion pill how to order the abortion pill online

where can you buy the abortion pill

ordering abortion pills to be shipped to house where to buy abortion pills online how to order the abortion pill online

where can you buy the abortion pill

ordering abortion pills to be shipped to house where to buy abortion pills online how to order the abortion pill online

where can you buy the abortion pill

ordering abortion pills to be shipped to house order abortion pill how to order the abortion pill online

where can you buy the abortion pill

ordering abortion pills to be shipped to house order abortion pill how to order the abortion pill online

clavulanate for sale

buy cheap clavulanate online uk women does clavulanate work clavulanate without prescription

clavulanate for sale

buy cheap clavulanate online uk get augmentin avoid prescription clavulanate without prescription

clavulanate for sale

buy cheap clavulanate online uk augmentin clavulanate without prescription

clavulanate for sale

buy cheap clavulanate online uk women does clavulanate work clavulanate without prescription

clavulanate for sale

buy cheap clavulanate online uk augmentin clavulanate without prescription