Atak Tedavisi

Tamamen kontrol altında olan hastalar atak geçirmezler. Yeterli tedavi almayan ve/veya herhangi bir tetik çekici etkene maruz kalan hastalarda astım semptomlarının kısa süre içinde ortaya çıkmasına atak diyoruz. Buradaki tedavi atağın ağırlık derecesine bağlıdır. Atağın ağırlık derecesine göre kısa etkili inhale beta-2 agonist, sistemik steroid ve oksijen, ataklarda kullanılır.

1. Kısa Etkili Beta-2 Agonist

Solunum fonksiyonlarında herhangi bir değişiklik yaratmayan hafif ataklarda beta-2 agonist kullanımıyla hasta tamamen düzelirse ek tedaviye gerek kalmayabilir.

    a. Hazne ile birlikte kullanılan ölçülü doz inhalerle verilir. Yirmi dakikada bir 2-4 puf, sonra hastanın durumuna göre bir ila dört saatte bir 2-4 puf veya
    b.
    Nebülizatör cihazıyla 2.5 mg salbutamol solüsyonu da aynı aralıklarla veya ağır olgularda devamlı inhalasyon şeklinde uygulanabilir.

2. Oral veya İntravenöz Steroid

Ağır ve orta ataklarda kısa etkili beta-2 agoniste hemen yanıt alınamazsa ve PEF %80`in altına indiğinde oral veya intravenöz steroidler tedaviye eklenir. Hastanın ağırlık derecesine göre 0.5-2 mg/kg prednizolon veya metilprednizolon oral veya intravenöz verilir. Günde 2-4 doz olarak uygulanan steroid hastanın durumu ve solunum fonksiyonları normale döndükten sonra azaltılarak 7-10 günde kesilir. Eğer hastaya uzun süreli tedavide kortikosteroid inhalasyonu eklenmişse sistemik kortikosteroid dozunun azaltılmasına gerek kalmayabilir.

3. Oksijen

Arteryel kandaki oksijen satürasyonu erişkinde %91, çocukta %95`in üstüne çıkarılır. Oksijenin, gelen hastada hemen diğer tedavilerden önce ve diğer tedavilere paralel uygulanması gerekir.

Ataklarda Risk Altında Olan Hastalar

Hekimin aşağıdaki hastalarda mortalite riski nedeniyle özellikle dikkatli olması gereklidir.

1) Daha önce hayatı tehdit edici ağır akut atak geçirme
2) Geçen yıl 2 kezden fazla hastaneye yatma ve acile başvurma
3) Son ay içinde hastaneye yatma ve acile başvurma
4) Ayda 1 kutudan fazla kısa etkili beta-2 agonisti tüketmiş olma
5) Halen oral steroid kullanma veya oral steroidi yeni kesmiş olma
6) Ek kardiyovasküler hastalıklar veya kronik obstrüktif akciğer hastalığının olması
7) Psikiyatrik hastalık, depresyon ve psikososyal problemlerin eşlik etmesi
8) Çeşitli nedenlerle tanı ve tedavi hizmetlerine ulaşamayan hastalar.

Ağır Ataklarda Dikkat Edilecek Noktalar: Acil poliklinikte pefmetre ve oksijen satürasyonu ölçümü için pulse oksimetre bulundurulması, Pulse oksimetre ile ölçülen satürasyonun %90`ın üzerinde tutulması. (Bebekler, hamileler ve ek kardiyovasküler hastalığı olanlarda satürasyonun %95`in üstünde tutulması). Nabız oksimetresi ile ölçülen O2 satürasyonu %92`nin altında kalan hastalarda arter kan gazlarının ölçülmesi.

Pnömotoraksı dışlamak için akciğer filmi çekilmesi gerekir.

Akut Atakta Yapılmaması Gerekenler:

1- Sedatifler solunum yetersizliğini derinleştirebileceğinden verilmemelidir.
2- Mukolitik ilaçlar öksürüğü artırırlar.
3- Erişkinler ve büyük çocuklar için yüksek miktarda hidrasyon ve serum yüklemesi gerekli değildir. Daha küçük bebeklere gerekli olabilir.
4- Sinüzit, pnömoni gibi bakteriyel enfeksiyonu olan hastalar dışında antibiyotikler gerekli değildir.

Hastaneye Yatırma Kriterleri:

  • Tedaviye rağmen düzelme olmayışı Uzaktan duyulabilen inspiryum ve ekspiryumda wheezing veya sessiz toraks

  • Yardımcı solunum kas kullanımı

  • Nabız ı100 dak, solunum sayısı ı30/dak, PEF <%30.

  • SaO2 <%91, PaO2 <60 mmHg, PaCO2 ı42 mmHg

Yoğun Bakıma Sevk ve İntübasyon İçin Kriterler:

Uygun ve yeterli tedaviye rağmen;

  • Solunum sayısının erişkinlerde 30/dak, bebeklerde 60/dak üzerinde kalması

  • Sessiz akciğer, paradoksal solunum, gittikçe artan siyanoz, terleme, bilinç bulanıklığı gibi solunum yetersizliği belirtileri görülmesi

  • Parsiyel karbondioksit basıncının (PaCO2) tedaviye rağmen artması ve pH`da düşme eğilimi

  • PEF`te ciddi düşme eğilimi

Bu olgularda noninvazif mekanik ventilasyon veya intübasyon ile mekanik ventilasyon gereklidir.

 

Tablo 8.Astım ataklarının şiddetinin sınıflandırılması
Semptomlar Hafif Orta Şiddetli Hayatı tehdit edici
Dispne Yürüken Konuşurken Dinlenirken  
  Yatabilir Oturmayı tercih eder Dik oturmak zorundadır  
Konuşma Cümlelerle Birkaç sözcükle Kelimelerle  
Genel durum Huzursuz olabilir Genellikle huzursuz Genellikle huzursuz Irite veya konfüzyona eğilimli
Bulgular
Solunum hızı
Çocuklarda solunum hızı
Artmış Artmış Genellikle >30/dak  
yaş normal hız      
<2 ay <60/dak      
2-12 ay <50/dak      
1-5 yaş <40/dak      
6-8 yaş <30/dak      
Yardımcı solunum kaslarının kullanımı, suprasternal çekilmeler Genellikle yok Sık Genellikle var Toraks ve abdomenin zıt hareketi (paradoksal solunum)
Oskültasyon bulgusu
(Ronküs)
Wheezing
Hafif, genellikle ekspirasyonun sonunda Yaygın uzaktan duyulabilir, ekspirasyon boyunca Genellikle yaygın ve uzaktan duyulabilir, inspirasyon ve ekspirasyon boyunca Wheezing kaybolur.
Sessiz toraks gelişir
Solunum hızı
Çocuklarda normal nabız hızları
<100 100-120 >120 Bradikardi
yaş normal hız      
2-12 ay <160/dak      
1-2 yaş <120/dak      
2-8 yaş <110/dak      
Pulus paradoksus Yok
<10 mmHg
Olabilir
10-25 mmHg
Genellikle vardır
>25 mmHg (erişkin)
20-40 mmHg (çocuk)
Olmaması solunum kaslarının yorgunluğunu gösterir
PEF
(beklenen değere göre)
% 80 % 50-80 <%50  
PaO2 Normal <60 mmHg <60 mmHg siyanoz gelişebilir  
SaO2% >%95 >%91-95 <%91  
PaCO2 <42 mmHg <42 mmHg >=42 mmHg  
Hiperkapni (hipoventilasyon) küçük çocuklarda erişkin ve adolesanlardan daha kolay gelişir.
Tablo 9. Ağır astım ataklarının acil tedavisinde kullanılan ilaçların dozu
İlaç Erişkin Çocuk Yorumlar
Kısa etkili inhale beta-agonistler
Salbutamol nebülazisyon solüsyonu 2.5 mg/2.5 ml 3 kere 20 dakikada bir 2.5; sonra gerektiğinde her 1-4 saatte 2.5-5 mg veya 10-15 mg/saat hasta rahatlayana kadar sürekli verilebilir 3 kere, 20 dakikada bir 0.15 mg/kg (en az 2.5 mg) sonra gerektiğinde, her 1-4 saatte, 10 mg'a kadar 0.15-0.3 mg/kg veya sürekli Sadece selektif beta agonistler önerilir. En uygunu aerosolün en az 4 ml'ye seyreltilmesi ve 6-8 L/dakika ile akımın sağlanması
Salbutamol ÖDİ
(100 µg/puf)
terbutalin ÖDİ
(250 µg-puf)
1 saate kadar her 20 dakikada bir 4-8 puf, sonra gerektiğinde her 1-4 saatte tekrarlanır. 3 kere 20 dakikada bir 4-8 puf, sonra gerektiğinde her 1-4 saatte tekrarlanır. Doğru inhalasyon uygulanabildiğinde nebülizasyon kadar etkilidir.Hazne (spacer) kullanılmalıdır.
Antikolinerjikler
İpratropium bromür
Nebülizasyon solüsyonu
(0.5 mg/ml)
ÖDİ (50 µg/puf)
3 kere, 30 dakikada bir 0.5 mg, sonra gerektiğinde her 2-4 saatte tekrarlanır
Gerektiğinde 4-8 puf
Çocuklarda doz aynı sıklık için 0.25 mg küçük çocuklarda 0.125 mg'dır. Salbutamol ile aynı nebülizatör karıştırılabilir.İlk tedavi olarak kullanılmamalıdır, beta-2 agonist tedavisine eklenmelidir. ÖDİ'den uygulanabilen doz düşüktür ve astım ataklarında araştırılmamıştır.
Teofilin İntravenöz olarak daha önce kullananlarda 3 mg/kg, daha önce kullanmamış olanlarda 6 mg/kg 20 dakikada bir verilir. Daha sonra 0.5 mg/kg sürekli infüzyon halinde devam edilir (erişkinde) Serum seviyesi 10-15 mg/l olarak ayarlanmalıdır
Kortikosteroidler
Metilprednizolon
Prednizolon
Prednizon
48 saat süreyle 3-4 doza bölünerek 120-180 prednizolon eşdeğeri mg/gün, sonra PEF beklenenin %70'i oluncaya kadar 60-80 mg/gün. Daha sonra 3-7 gün içerisinde azaltılarak kesilir. 48 saat süreyle 2 doza bölünerek, 1-2 mg/kg/gün (en yüksek 60 mg/gün) PEF beklenenin %70'i oluncaya kadar. Ayaktan izlenen erişkin hastalar için 3-10 gün süreyle tek ya da 2 doz halinde 40-60 mg "yükleme" uygulanabilir (çocuklarda 1-2 mg/kg/gün en yüksek 60 mg/gün)


Notlar:Şiddetli astım ataklarında yüksek doz kortikosteroidlerde gastrointestinal pasajda geçiş süresi uzamadığı ya da emilim azalmadığı durumlarda, intravenöz uygulamanın oral uygulamaya üstünlüğü gösterilememiştir.Genellikle. FEV1 ya da PEF beklenenin % 50'si oluncaya kadar günlük doz sık aralıklarla uygulanır,sonra doz günde iki kere uygulanacak şekilde azaltılır.Bu durum genellikle 48 saatte gerçekleşir.Tedavi 3-10 gün içinde sonlandırılabilir.Eğer hastada tedaviye kortikosteroid inhalasyonu eklenmişse araştırmalara göre sistemik kortikosteroid dozunun azaltılmasına gerek yoktur.

 


Tablo 10.Atak tedavisi Atağın ağırlık derecesine göre ilgili tedavi uygulanır.İyileşmeyen hastada bir üst basamağa çıkılır


  Ağır atak tedavisine ek olarak: Subkütan veya intravenöz beta-2 agonistler veya epinefrin (adrenalin) (1/1000 mg/ml subkütan 0.3-0.5 ml) gerekirse: Noninvazif mekanik ventilasyon veya
Gerekirse entübasyonla mekanik ventilasyon
 
Yoğun bakıma yatırma endikasyonu vardır.
  *Kısa etkili beta-agonist
(Nebülizatörle saatte 3 defa veya devamlı) 2.5 mg Salbutamol 3x1/saat veya 0.15-0.3 mg/kg sürekli
+
*Prednizolon 120-180 mg/gün (çocukta maks. 60 mg/gün) 48 saat boyunca günde 3-4 doza bölünerek,PEF %70 olunca 1 mg/kg/gün (3-10 gün boyunca)
+
Oksijen (Erişkinde satürasyon % 90,çocukta %95 üstüne çıkarılır)
Gerekirse ek tedavi:
*Teofilin İ.V. (3-6 mg/kg bolus, 0.5 mg/kg/saat devam dozu)
*İpratropium Bromür (Erişkinde 0.5 mg, çocukta 0.25 veya 0.125 mg salbutamolla karıştırılarak ilk saatte 3 defa sonra saatte veya 4 saatte bir verilir. Hastaneye yatırma endikasyonu vardır
  Kısa etkili beta-agonist
(ilk saatte her 20 dakikada bir 2-4 puf, sonra saatte bir 2-4 puf. hasta tamamen iyileşirse 3 saat gözlem altında tutulur. iyileşmezse orta atak tedavisi uygulanır
*Kısa etkili beta-agonist
(ÖDİ ve Hazne ile 2-4 puf veya Nebülizatörle 2.5 mg Salbutamol).İlk saatte 20 dak. bir,sonra duruma göre 1-4 saatte bir
+
*0.5-1 mg/kg/gün prednizolon eşdeğeri oral veya intravenöz 4 veya 2 doza bölünerek uygulanır
+
*Oksijen (Erişkinde Satürasyon %90, çocukta %95 üstüne çıkarılır)
Hafif Atak Orta Atak Ağır Atak Hayatı Tehdit Edici Atak
Dispne:Yürürken
Konuşma:Cümlelerle
Yardımcı solunum kası kullanımı yok

Oskültasyon bulgusu:
Sadece ekspiryum sonunda wheezing

Nabız<100/dak
Pulsus paradoksus yok
PEF>=%80
SaO2

Dispne:Konuşurken
Hasta oturmayı tercih eder
Konuşma:Birkaç sözcük çıkartabilir
Yardımcı solunum kasları kullanımı olabilir
Oskültasyon bulgusu:Tüm Ekspiryum boyunca, uzaktan da duyulabilen wheezing
Nabız=100-120/dak
Pulsus paradoksus:10-25 mmHg
PEF:%50-80
SaO2:%91-95
PaO2>60 mmHg
PaCO2<42 mmHg
Dispne:İstirahatte de vardır
Hasta dik oturmak zorundadır
Yardımcı solunum kas kullanımı vardır
Suprasternal çekilmeler vardır

Oskültasyon bulgusu: Yaygın, uzaktan da duyulabilen, tüm inspiryum ve ekspiryum boyunca wheezing
Nabız>120/dak
Solunum sayısı>30/dak
Pulsus paradoksus>25 mmHg
PEF<%50
SaO2<%91
PaCO2>42 mmHg

Ağır atak betimlemelerine ek olarak:

PEF<%30
PaCO2>45 mmHg
Yapılan tedaviye rağmen PEF'te, satürasyonda düşme)

Tablo 11.Taburcu olurken yapılacak işlemler

Müdahale Doz/Zamanlama Eğitim/Öğüt
İnhalasyon ilaçları (ÖDİ+ağızlık)
Beta-2 agonist
Kortikosteroidler
İlaç ve doz kullanım sıklığı belirlenir
Örneğin salbutamol 3-4 saatte bir, 2-6 puf;
inhale kortikosteroidler
Kullanma amacı ve tekniği öğretilmeli
Hazne kullanma gerekliliği vurgulanmalı
Oral Tedavi İlaç,doz ve kullnaım sıklığı belirlenir (örneğin günde 2 kez, 20 mg prednizon, 3-10 gün) Tedavinin amacı ve yan etkileri öğretilmeli
Pefimetre PEF ölçümleri sabah ve öğleden sonra yapılır, her seferinde üç ölçümün en iyisi kaydedilir. Kullanma amacı ve tekniği öğretilmeli. Pefimetre günşüğü verilemli
İzlem Görüşmeleri İzlem randevusu verilir. Hastaneden çıktıktan sonraki ilk hafta içinde randevu günü,yeri ve zamanı bildirilmeli
Hareket Planı Çıkışta ya da çıkmadan önce Semptom,belirti ve PEF değerlerine göre hastaya neler yapılması gerektiği anlatılmalı