Basamak Tedavisi

Astım, ağırlığı hastadan hastaya ve zaman zaman aynı hastada değişiklikler gösterebilen kronik bir hastalıktır. Bu nedenle tedavide temel kural hastalığın ağırlığına göre ilaç doz ve çeşidini ayarlamaktır. Hasta semptomlar ve PEF ölçümleri ile izlenir, bunlarda oluşacak değişikliklere göre tedavi yeniden düzenlenir. Bu şekilde astımın ağırlığına göre tedavinin ayarlanması yöntemine “basamak tedavisi” denir. Burada amaç en az ilaç kullanılarak en etkin tedaviyi sağlamaktır.

İlk kez hekime başvuran hastada tedaviye hastanın bulgularına en uygun olan basamaktan başlanır. Bunun için şu yol izlenir: Hastaya başlangıçta o basamak için geçerli olan inhale veya oral ilaçları içeren maksimum bir tedavi başlanıp hastalık en kısa zamanda kontrol altına alınır, 1-3 ay stabil seyreden şikayetlerin olmadığı bir dönemden sonra ilaç dozu azaltılarak bir basamak aşağı inilir. Herhangi bir basamakta, ilaç dozları yetersiz kaldığında veya herhangi bir tetikleyici faktörün etkisi altında şikayetler oluştuğunda bir üst basamağa çıkılır. Daha kısa sürede daha yüksek bir etkinlik elde etmek için herhangi bir basamakta 3-5 günlük oral steroid kürü uygulanabilir. Bu kürden sonra tekrar aynı basamakta devam edilir. Aşağıda hastaların ağırlık derecelerine göre nasıl gruplandığı ve nasıl tedavi edildiği görülmektedir:

1. Basamak: Hafif İntermittan Astım Gündüz semptomları haftada 2`den daha seyrektir. Gece yakınmaları ayda 2`den daha seyrektir. Hasta ve solunum fonksiyonları semptomları olduğu dönemler dışında tamamen normaldir. Günlük PEF değişkenliği %20`den azdır.

Tedavi

Çok seyrek semptomları olan bu grup hastada sadece semptomu olduğu zaman kısa etkili beta-2 agonist alması önerilir. Eğer semptomlar haftada 2`den daha sıksa persistan astım kabul edilerek sürekli antiinflamatuar tedavi başlanır.

2. Basamak: Hafif Persistan Astım Semptomlar haftada 2 kezden fazladır (Haftada 3-6 kez). Fakat her gün değildir. Gece semptomları ayda 2`den daha sıktır (Ayda 3-4 kez). PEF ve FEV1 normalin %80`ine eşit veya daha yüksektir. Günlük PEF değişkenliği %20-30 arasındadır. Ataklar arasında solunum fonksiyonları normaldir.

Tedavi:

Düşük doz inhale steroid
Kromolin sodyum veya nedokromil (çocukta tercih edilir)

Alternatifler: Uzun etkili teofilin Lökotrien antagonistleri

Düzenli her gün antiinflamatuar tedavi verilir. Kromolin sodyum veya nedokromille tedaviye başlanması, yanıt alınmazsa inhale steroide geçilmesi, özellikle çocuklarda tercih edilir. Erişkinlerde bu iki ilaçtan birisi veya düşük doz inhale steroidlerle tedaviye başlanır. Gerektiğinde kısa etkili beta-2 agonist kullanılır.

3. Basamak: Orta Persistan Astım Her gün semptom vardır. Gece semptomları haftada 2 kezden fazladır (Ayda 5 kez ve daha fazla) Semptomlar günlük aktiviteyi veya uykuyu engellemektedir. PEF veya FEV1 normalin %60-%80`i arasındadır. PEF değişkenliği %30`un üstündedir.

Tedavi

Düşük veya orta dozda inhale steroidler.
Gerektiğinde kısa etkili beta-2 agonist.

Eğer kontrol sağlanamazsa İnhale steroidler yüksek doza çıkarılır. Özellikle gece semptomları için uzun etkili teofilin veya uzun etkili beta-2 agonist (inhale veya oral) tedaviye eklenir. 1000 µg beklometazon eşdeğerinde yeterli etki elde edilmezse uzun etkili bronkodilatatör endikasyonu vardır. Alternatif: İnhale steroidlere ek olarak, özellikle aspirin duyarlılığı olan hastalarda ve egzersiz astımında lökotrien antagonistleri tedaviye eklenebilir.

4. Basamak: Ağır Persistan Astım Sürekli semptom vardır. Sık sık gece semptomları bulunur. Semptomlar günlük fiziksel aktiviteyi ve gece uykusunu kısıtlamıştır. PEF ve FEV1 normalin %60`ının altındadır. PEF değişkenliği %30`un üstündedir.

Tedavi

Yüksek doz inhale steroidler. Uzun etkili bronkodilatatörler (uzun etkili inhale veya oral beta-2 agonist ve/veya uzun etkili teofilin. Sistemik steroidler (5-10 günlük ek kür olarak 0.5-1 mg/kg/gün prednizolon veya eşdeğeri verilir). Kontrol altına alınamayan hastalarda antikolinerjikler tedaviye eklenebilir. İhtiyaç halinde inhale kısa etkili betamimetik verilir.

Tablo 7.Kronik astımda basamak tedavisi
Gereğinde kısa etkili beta-2- agonist her basamakta tedaviye eklenir.Eğer haftada 2 kezden fazla beta-2-agonist gerersinimi olursa basamak çıkılır.1-3 ay süreyle kontrol sağlandıktan sonra basamak inilir.


 
  • Yüksek doz inhale steroidler +
    uzun etkili bronkodilatatörler (uzun etkili inhale veya oral beta-2-agonist ve/veya uzun etkili teofilin)

     

  • Ek olarak:
    Oral steroid kürü
    (5-10 gün
    0.5-1 mg/kg/gün
    prednizolon veya eşdeğeri)
    Bu kür hastanın
    yanıtına göre
    gerekirse uzatılabilir.

     

 
  • Orta veya yüksek doz inhale steroid veya

     

  • Orta doz inhale steroid +
    uzun etkili bronkodilatatör (uzun etkili teofilin veya uzun etkili beta-2 agonist)

     

  • Alternatif:
    Orta veya yüksek doz steroid +
    lökotrien antagonistleri
  Düşük doz inhale steroid veya
  • Kromolin sodyum (çocukta tercih edilir) veya
  • Nedokromil sodyum (çocukta tercih edilir) Alternatifler:
  • Uzun etkili teofilin veya
  • Lökotrien antagonistleri
İhtiyaç halinde İnhale kısa etkili beta-2 agonist
İNTERMİTTAN PERSİSTAN PERSİSTAN PERSİSTAN
HAFİF HAFİF ORTA AĞIR
  • Haftada 2 kezden az semptom

     

  • Sadece egzersiz veya belli temas sonrası
Gündüz Semptomları:
> Haftada 2 (3-6)
Gece Semptomları:
>Ayda 2 (3-4)
PEF, FEV1 >= %80
D PEF: %20-%30

 

Gündüz Semptomları:
Her gün
Gece Semptomları
>Haftada 2 (Ayda 5`ten fazla)
PEF, FEV1: %60-%80
D PEF >%30
Gündüz Semptomları
Sürekli
Gece Semptomları:
Çok sık
PEF, FEV1 <%60
DPEF >%30

 

Basamak Tedavisi Uygulaması

Verilen dozlarda astımın kontrolü sağlandıktan 1-3 ay sonra bir alt basamağa inilir. Kontrol sağlanamaması durumunda şu faktörler ele alınmalıdır (ÇİT faktörleri):

1- Çevre faktörü: Hastanın tetikleyici faktörlerden uzaklaşmış olması
2- İlaç uyumu: Hastanın ilaçları önerilen kombinasyonlarda ve dozlarda alması
3- Teknik uyum: İnhalasyon tekniğinin doğru uygulanması