Prof. Dr. A. Altay Şahin

Hipokrat’tan bu yana Mikobakterium Tüberkülozis (MTB)’in insanlarla beraberliğinin süregeldiği bilinmektedir. İnsan MTB ile savaşırken, istemsiz olarak onun dış dünyaya açılmasına yardım etmektedir. Böylece yeni konakçılar bulan MTB basilleri, neslini kolayca devam ettirebilmektedir. 1950’li yıllara kadar, ileri sürülebilecek gelişmelerden biri, MTB’ye doğal dirençli insanların sayısında çoğalmadır. Bilmediğimiz ise hem insan, hem de MTB’nin bu süreç içinde birbirlerine karşı ne gibi stratejiler geliştirdikleridir.

1950’li yıllardan sonra başlayan kemoterapi dengeyi MTB’nin aleyhine döndürmüştür. Kemoterapi süreci içerisinde her iki taraftaki yapısal değişiklikleri yeterince öğrendiğimiz söylenemez. Bilebildiğimiz bu süreç içerisinde yaklaşık aynı kemoterapötik ajanların kullanılmasıdır. Aynı kemoterapötik ajanların kullanımı MTB’nin işine yaramış, kullanılan ilaçlara önemli oranda direnç kazanmışlardır. Robert Koch’un buluşundan 100 yıldan fazla bir süre geçmesine karşın basil hakkındaki bilgilerimizdeki artış moleküler tekniklerdeki gelişmeler dışında oldukça sınırlı seviyelerde kalmıştır. Aşılama ile elde edilen bağışıklığın etkinliği konusunda da belirsizlikler bulunmaktadır. Son yıllarda moleküler biyolojideki gelişmeler, insan ve MTB için bilinmeyenlerin eksik te olsa, kısmen aydınlanmasını sağlamıştır.

MTB’nin insana giriş yollarından en önemlisi solunum sistemidir. Günde ortalama 10.000 ila 20.000 litre havayı içine karışanlarla birlikte solumaktayız. Solunan MTB’ler dirençli olmayan bir insanın alveollerine ulaşarak; başarılı bir immünite ile tamamen yok edilebilir, progressif hastalık gelişebilir veya doğal gelişmelerden biri olan latent infeksiyon formuna dönüşebilir. Primer infeksiyon denilen bu gelişmede oluşan latent infesiyonda MTB ile insan organizması bir denge halinde bulunmaktadır. Bu dengede MTB’ye geliştirilen immünitenin önemli rol oynadığı açıktır. Bu immünitenin endojen ve egzojen reinfeksiyonu ve hastalığı engellediği düşünülmektedir. Bu dengenin insan aleyhine bozulmasıyla post primer veya reinfeksiyon tipi hastalık gelişmektedir. Dengeyi insan aleyhine bozan AIDS, Diabetes Mellitus, Viral infeksiyonlar gibi immüniteyi zayıflatan risk faktörleri ile hastalığın gelişmesi kolay anlaşılabilir. Ancak latent infeksiyondan veya gerçek reinfeksiyonla gelişen hastalık tablosunun büyük çoğunluğunda yukarıdaki gibi herhangibir risk faktörü saptanamamaktadır. Primer infeksiyon geçirenlerde, dışardan alınan yeni MTB ile hastalık gelişme olasılığının, immüniteyi zayıflatan risk faktörlerinin varlığı dışında zayıf olduğu kabul ediliyordu. Bu görüşün değişebileceğini gösteren gözlemler rapor edilmiştir. Tüberküloz konusunda eski bildiklerimiz ve yeni öğrendiklerimiz, insanın aklına birçok sorunun takılmasına neden olmaktadır. MTB’ye doğal direnç hangi sınırlarda değişkendir? İmmünitenin, latent infeksiyon ve/veya hastalıktaki farkları ile gerçek reinfeksiyonu önlemedeki rolü nelerdir? İmmüniteyi zayıflatan risk faktörleri dışında, gerçek reinfeksiyon nasıl gelişmektedir? Bu tür sorulardan bazılarıdır. Moleküler yöntemlerden elde edilen veriler, bilinmeyen sorunlara yanıtlar, hastalığın yayılmasını kontrol eden epidemiyolojik yöntemlerin daha etkin kullanılmasını sağlayabilecektir.

Ülkemizde tüberkülozun kontrolünde ciddi sorunlar bulunduğu söylenebilir. Tanı, tedavi ve kontrol programlarında, standart yöntemler ve yaygın uygulanan uzlaşı raporları bulunmamaktadır. Ülke çapında gerçek yıllık infeksiyon riski çok iyi bilinmemektedir. Çok ilaca direnç sorunu olduğu varsayılmasına karşın, sorunun hangi boyutlarda olduğu belli değildir. Bunlara ek olarak, ülke çapında kayıtlı ve yeterli epidemiyolojik verilere sahip olduğumuz söylenemez.

Yukarıda belirtilen olumsuzluklardan birine, Hasçelik ve arkadaşlarının Hacettepe, Uludağ, İstanbul, Çukurova, Adana ve Trabzon üniversite hastanelerinde yaptıkları henüz yayınlanmamış bir çalışma, çarpıcı örnek oluşturmaktadır. 1995-2000 yılları arasında 56.201 klinik örnekten 3447’si MTB olmak üzere 3629 mikobakteri türü üretilmiştir. Bunlardan 2944’üne uygulanan testlerle, 398’i tek, 498’i çok ilaca dirençli bulunmuştur. Çok ilaç dirençlilerin ilaçlara dağılımı, İzoniazid % 24.6, Rifampisin % 14.2, Ethambutol % 10.8, Streptomisin % 9.9 şeklindedir. İzoniazid’e tek olarak direnç % 8.1 olarak saptanmıştır. Elde edilen örnekler, tüberküloza yönelik olmayan sağlık kuruluşlarındandır. Böylece kesin olmamakla birlikte çok ilaca direncin ülke boyutunda diğerlerine ek olarak, önemli bir sorun haline gelmekte olduğu kanısına varılabilir.

Tüberküloz kontrolunde dünyada uygulanan genel prensipler ile var olan veriler ve ön yargıya dayalı yöntemler doğru kullanıldığında başarılı çözümler üretilebilir. Ama daha başarılı tüberküloz kontrolu için, bunlara moleküler tekniklerle parmak izi tanı yöntemlerinden elde edilen verileri eklemek gerekmektedir. Yukarıda bahsedilen olumsuz koşullarla tüberküloz kontrolunun ülkemizde, istenilen boyutlarda yapıldığı söylenemez.