Doç. Dr. Tevfik Özlü

Bir çok hekim hastalarından "o güne kadar hiç hekim yüzü görmedikleri" ifadesini işitmiştir. Bu sözden, "hekim yüzü"nün hastalar için pek sevimli olmadığı anlamı çıkmaktadır. Bir kişiyi hekim yüzü görmeye mecbur eden hastalıklardır. Yani hekimle ilişki kurmak, aslında zorunluluktan kaynaklanmaktadır. Bu ilişki önceden tasarlanmamış olduğundan beklenmedik bir şeydir. Önceden birbirini hiç tanımayan taraflar bir plan, bir hazırlık olmaksızın aniden karşılaşıverirler. Fakat buna rağmen, bu ilişkiden hasta tarafının beklentileri çok yüksektir. Sizden çok özel, yakın ve öncelikli bir ilgi bekler. Üstelik bu sadece bir dilek değildir. Bunu hak ettiklerine inanmışlardır.

Hastaların hekimlerinden talepleri sadece ilgi görmek değildir. Onlara şifa vermenizi de isterler. Bunu yapabileceğinize inanırlar, inanmak isterler. Gücünüzün sınırlı olduğunu bile kabullenmek istemezler. Kaybettikleri sağlıklarına kavuşmak için bazen sizi aşan beklentilere sahiptirler. Genetik ya da yaşam koşulları, alışkanlıklar gibi çevresel faktörlerden kaynaklanan, yılların birikimi hastalık veya sakatlıkları tamamen ve kısa sürede gidermenizi, ona sağlığını eksiksiz olarak geri vermenizi beklerler. Bunu yaparken de ona fazla bir sorumluluk ve görev yüklememenizi de isterler. İnisiyatif kullanmak istemezler. Hekimin kendisine başvuran hastasına karşı görevinin, hastasını dinlemek, sorununu çözmek üzere çaba sarf etmek, doğru tanı koyup, doğru tedaviyi uygulamakla sınırlı olduğunu; doğru hekim müdahalesinin sonucu belirlemek için tek başına yeterli olmadığını; hekimlerin ne kadar isteseler de tedavilerinin her zaman şifa ile sonuçlanamayabileceğini kabullenmek zor gelir onlara...

Hekimlere yüklenen bu ağır sorumluluk aslında yeni bir olgu değildir. Tarih boyu, toplumun hekimlerden yüksek beklentileri olmuştur. Onlar adeta, Tanrı' nın yeryüzünde şifa dağıtan temsilcileri olarak algılanmışlardır. Bu yüksek beklenti, hekimin omuzlarına kaldıramayacağı kadar bir ağırlık yüklemektedir. Oysa, biz hekimler de, diğerleri gibi "ölümlü birer insanız". Farkımız, sadece sağlık ve hastalık konularında hekim olmayanlara göre daha fazla bilgi ve deneyim sahibi olmaktan ibarettir. Biz hekimler, bugün gücümüzün sınırlarını biliyoruz ama, acaba toplum da bunun farkında mı?

Bugün bile, hasta veya yakınlarının ona biçtikleri mistik rolü oynaması konusundaki talepleri sonucunda, hekimin beklentileri karşılayan bir görünüm sergilemeye itildiğini biliyorum. Hekimin, bazı hastalıklar karşısındaki çaresizliğini veya en azından hastanın umduğu ölçüde bir iyileşme temin edemeyeceğini ve tedavi ile elde edilecek faydanın sınırlı olacağını itiraf etmesi yerine; hastasına "merak etmeyin, her şey yolunda kısa bir süre sonra hiçbir şeyiniz kalmayacak, siz bana güvenin gerisini hiç merak etmeyin, işin sırrı bende!" demesini bekleyen ve bu tür bir yaklaşıma prim veren toplumsal yapıya sahibiz.

Hasta hekime gelinceye kadar yaşadığı sorunları ya kendinden veya çevresinden ya da kaderinden bilir. Ancak, hekime başvurduğu andan itibaren artık olayın bütün sorumluluğu hekimin omuzlarındadır. Eğer iyileşmiyorsa; geç iyileşiyorsa; daha kötüsü, giderek kötüye gidiyorsa; hele hele ölüm veya kalıcı sakatlanma oluşmuş ise; bu, hekimin zamanında ve doğru teşhis koyup, uygun tedaviyi yapmamasından kaynaklanmıştır. Doğru hekim müdahalesine rağmen, işlerin her zaman yolunda gitmeyebileceğini; bazı hastalıkların doğal seyrinin tedaviyle değişmeyebileceğini; hekimlerin de diğer insanlar gibi, ölüm karşısında çaresiz kalabileceklerini kabullenmek istemez çokları.

Kuşkusuz, hekimler de hastaları gibi, hastalığın şifa bulması için çalışırlar. Muayene, tetkik, teşhis ve tedaviden amaç şifadır. Ancak, şifa yalnızca hekimin elinde olan bir şey değildir. Öyle olsaydı, hiçbir hekim, hiç bir hastasından bunu esirgemezdi. Hiç olmazsa bunu kendilerinden esirgemezlerdi ve hekimler ölümsüz kişiler olurlardı.

Hastaların bu yüksek beklentilerine adapte olduğumuzdan mıdır bilmem bir çok hekim, tedaviyi tamamen kendi yetki ve sorumluluğunda görür. Oysa, cerrahi müdahale, yoğun bakım ve mekanik ventilatör desteği gerektiren olgular gibi başkalarınca uygulanan tedaviler dışında çoğu zaman hastalıkları, hekim değil hasta tedavi eder. Hastanın tedavinin sonucunu belirleyici rolü, özellikle kronik hastalıklar göz önüne alındığında daha da belirgindir. Bu gerçek, hekimin rolünün önemsiz olduğunu göstermez. Hekim gerekli tedavinin uygulanmasında rehberlik, danışmanlık eder. Hekim kendisine başvuran hastayı muayene eder, tanısını koyar ve onun için uygun tedaviyi planlar. Ancak, tedavinin beklenen sonucu vermesi için uygulanması gereklidir. Ne kadar doğru olursa olsun, uygulanmayan hiçbir tedavi etkin değildir. Tedaviyi uygulamak ise, hastaya ait bir eylemdir. Tedavinin başarısı, diğer bir şekliyle hekimin başarısı, hastanın kendisine verilen tedaviyi doğru olarak uygulamasına bağlıdır. Uygulamadaki eksiklik veya yanlışlıklar ile hasta uyumsuzluğu çoğu zaman doğru tanı ve tedaviye rağmen başarısızlığa neden olur. Öyleyse, hekimler sadece doğru tanı koymak ve doğru ilaçları reçete etmekle kalmayıp; hastalarını, ellerindeki tedavi ile iyileşeceklerine veya bu tedaviden yarar göreceklerine, bu tedaviyi başarabileceklerine inandırmaları, ve tedaviyi nasıl uygulayacakları konusunda da onları eğitmeleri gerekir. Oysa, hekimlerimizin çoğu, yoğun zaman ve emek harcayarak hastalarına doğru tanı koymaları ve uygun tedaviyi order etmelerine karşın, tedavilerinin başarısını eczacı kalfasının ilaç kutularının üzerine yazacağı tarifnamelere endekslemeleri yüzünden amaçlarına ulaşamıyorlar.

Günümüzde hastanın tedaviye uyumsuzluğundan, hastadan çok hekimin sorumlu olduğu kabul edilmektedir. Çünkü, çok nadir örnekler dışında, hasta tedavi olmayı ister. Hastalığa bağlı olarak zarar gören, acı çeken, yaşam kalitesi bozulan hastadır. Zaten, hekime bu amaçla başvurmuştur. Dolayısıyla, hastanın tedaviyi başarısız kılmak için özel ve maksatlı bir çaba sarf etmesi, eşyanın tabiatına aykırı bir durumdur. Gerçi, hastalanmaktan dolayı ikincil kazanımları fazla olan nörotik kişilerde ve bazı psikotiklerde tedaviyi reddetme, kasıtlı olarak aksatma, terk etme durumları söz konusu olabilir. Fakat bunlar, çok nadir ve sıra dışı olaylardır. Hastanın tedaviye uyumsuzluğu kasıttan değil, başka nedenlerden örneğin: bilgisizlikten veya ihmalden kaynaklanmaktadır. Ayrıca, uygulanacak olan tedavi şeklinin zor, karmaşık, sık, özel beceri gerektiren, zaman alıcı, yorucu olması da hasta uyumunu bozan önemli bir faktördür. Bu nedenle tedavi mümkün olduğunca basit, seyrek, kolay uygulanır ve etkin olmalıdır. Tedavinin etkisini hemen hissetmeyen hasta tedaviye devam etmez.

Hastalığın nasıl tedavi edileceği, tedavi edilmemesi durumunda sonucun ne olacağı konusunda hastayı bilgilendirmek ve tedaviyi aksatmadan sürdürebilmesi için onu yeterince motive etmek, hekime düşen bir sorumluluktur. Bu yapıldığında, hasta uyumsuzluğu diye bir durum, sık gözlenmez. Hastayı bilgilendirmek ve yüreklendirmek yanında, ona güven vermek de hasta uyumu için çok önemlidir. Hasta, yaşadığı sorunu hekimin doğru olarak algıladığı ve onu çözebilecek yeterliliğe sahip bir kişi olduğu konusunda ikna olmalıdır.

Hasta eğitimi, hastalığı ile baş edebilmesi; hastalığını takip ve tedaviyi uygulayabilmesi için gerekli olan bilgi ve becerinin hastaya kazandırılması işlemidir. Kuşkusuz bu eğitimin, hastaya, hastalığa, çevresel değişkenlere göre farklılık gösteren bir çok öğeleri vardır. Ama, kim olursa olsun hekime başvuran her hasta -açıkça ifade edip soramasa da- şu soruların yanıtlarını hekiminden almak ister: “Ben hasta mıyım? Hastalığımın adı nedir? Neden bu hastalığa yakalandım? İyileşecek miyim? İlaç kullanacak mıyım? Hangi ilacı, ne zaman, ne kadar, nasıl? İlaç dışında nelere dikkat etmeliyim? Bir daha hastalanmamak için ne yapmalıyım? Kontrole gelecek miyim?” Başarılı bir hekim, hastasıyla konuşması sırasında bu soruların yanıtlarını -sorular sorulmasa da- vermelidir. Oysa, sağlık ocaklarında muayene olup reçete alan hastalar üzerinde uygulanan bir anket çalışmamızın sonuçlarına göre: “hastaların %35’inin kendilerine konan tanıyı, %61.3’ü prognozu (iyileşip iyileşmeyeceklerini, hastalığın kronik olup olmadığını) %36.7’si kaç ilaç kullanacaklarını, %35.2’si tedavinin ne kadar devam edeceğini bilmediği ortaya çıkmıştır”. Fakat bu sorun, sadece bizimle ilgili değil gibi görünmektedir. Nitekim, Gordon T, Edwards WS’nin çalışmalarına göre “20 dakika süren görüşmelerde, doktorların bu sürenin yalnızca bir dakikasını biraz aşan bölümünde hastalarına bilgi verdikleri ortaya çıkmıştır”. Hekimin kendisi veya bir yakını hastalandığında, meslektaşından bu konuda bilgi edinme gereksinimi herhangi bir hasta için de geçerlidir. Hatta, bu işlem için hekim olmayan hasta veya hasta yakınına çoğu zaman daha fazla zaman ayırmak ve detay vermek gereklidir.

Hastasıyla görüşme sırasında hekim aceleci olmamalı, hastasını dinlemeye, onun sorununu çözmeye hazır olduğunu, bunun için zamanı olduğunu hastaya hissettirmeli, dikkatini hastasına odaklaştırmalı, hastasıyla konuşurken bir şey okumak, yazmak, telefonla konuşmak, bir başkasına söz söylemek gibi başka işlerle ilgilenmemelidir. Hekim hastasına bir savcı gibi davranmamalıdır. Hastalık bir suç değildir. Hastalığın ortaya çıkışında onların bir sorumluluğu olsa bile, bu durum onları suçlu yapmaz. Bize düşen, onları, bazen onlara rağmen koruma dürtüsüyle hareket etmektir.

Hastanın tıbbi sorgulamasına ve muayenesine geçmeden önce, onun heyecanını teskin etmeli, hastasıyla tanışmalı ve hastasının adını, eğitimini, mesleğini, sosyal statüsünü öğrenerek ilerleyen dakikalarda ona hitap ederken üslubunu bunlara göre belirlemelidir. Tıbbi sorgulama, asık yüz, sert ses tonu, eleştirici, azarlayıcı biçimde değil; öğrenmek, yardımcı olmak amacını ve hastanın ifadesine, işbirliğine ihtiyaç duyulduğunu yansıtan bir ses tonu ve yüz ifadesiyle yapılmalıdır. Hasta kendi sorununu çözecek kişinin o olduğuna ikna olmalıdır. Hekimin kendisini anladığını ve bunu çözmek için istekli olduğunu hissetmelidir. “Yüzyüze iletişimin 3/4’ünün sözsüz gerçekleştiği” unutulmamalıdır. Hekim, kılık kıyafeti, saç-sakal traşı, ses tonu, jest ve mimikleriyle hastasında saygı uyandırmalı ve hastadan aldığı bilgilerin hastanın yararı ve tıbbi amaçlar dışında kullanılmayacağı konusunda gerekirse sözlü açıklama ile hastasına güven vermelidir. Sorularını kapalı uçlu olarak değil, hastanın söylemek istediklerini ifade edebilmesine imkan tanıyan, ip uçları veren ve onu cesaretlendiren bir şekilde sormalıdır.

Hasta ile hekim arasındaki iletişim çoğu kez pratikte tek yönlü olarak cereyan eder. Hekim otoritesinde sürdürülen bu ilişkide hasta edilgen konumdadır ve nadiren kendisine söz düşer. Fakat, hiçbir zaman belirleyici değildir. Oysa, sağlıklı ilişkide hekim hastasına, hasta da hekimine mesaj aktarmalıdır ve sonucu işbirliği içerisinde belirlemelidirler. Kuşkusuz, burada hekime çok daha büyük sorumluluk düşmektedir. Zira, “Çoğu hastanın aptalca bir şey söyleme, yanlış bir şey yapma, kötü hasta olarak etiketlenme korkusu vardır. Bu duygu onları soru sorma ve dosyaları görme isteğinden alıkoyar”. Fakat, hekimlerin bu sorumluluklarına uygun davrandıklarını söylenemez. “Hastaların, hekime şikayetlerini anlatmaya başlamalarından ortalama 18 sn sonra sözlerinin kesildiği bir araştırmada gösterilmiş”tir.

Hasta eğitiminin vazgeçilmez bir unsuru da hasta yakınlarının eğitimidir. Hastalık çoğu kez sadece bir kişinin sorunu olmaktan daha fazla önemlidir. Hastalık, hasta yanında hastanın eşinin, çocuklarının veya ebeveynlerinin, iş arkadaşlarının da normal yaşamlarını bir biçimde etkiler ve alışık olduklarından farklı davranmaya onları zorlar. Bu, doğal olarak bir sıkıntı veya mutsuzluk demektir. Bundan ayrı olarak hastalığın kontrolü, bazen sadece hastanın kendi gücüyle başarılamaz. Örneğin astımlı bir bebek yada çocuğun hastalığını ancak anne, baba ve hatta öğretmeninin aktif desteği ile çözmek mümkün olabilir. Hemiplejili, hemiparezili bir hastanın yakınlarına bundan çok daha fazlası düşer. Hekim, hastalığın onlar için ne anlama geldiğini, kendilerinden beklenenleri uygun şekilde onlara aktarmalıdır. Örneğin, polen astması olan bir çocuğun anne ve babasıyla birlikte kardeşi de bahar-yaz aylarında kırda piknik yapamayabilecektir.

Hastanın rolü sadece tedavi kısmıyla sınırlı değildir. Hastanın, tanısal süreçte karara katılımı da sağlanmalıdır. Alışılmış Hekim Merkezli Tıp uygulamalarında teşhis-tedavi sürecinde aktif olan, yönlendirici olan hatta belirleyici olan hekimdir. Bu uygulamada, hekim daha önceden edindiği bilgi ve birikimlerinin ışığında kendisine başvuran hastasını muayene eder, tanı ve tedavi için gerekli gördüğü girişimleri planlar ve hastadan bunlara tam bir itaat ister. Hasta hekimle karşılaştığı andan itibaren bütün insiyatifi hekime verir ve tamamen edilgen bir konuma itilir. Soruları hekim sorar. Kararları o verir. Hekimin otoriter pozisyonu çoğu kez yüz ifadesine ve ses tonuna bile yansımıştır. Emirler verir. Az konuşur. Hastasından mutlak itaat bekler. Hastanın sorularını bile mesleğine müdahale ve otoritesine başkaldırı olarak algılar. “Geç şuraya!” “Aç sırtını!” “Git bu filimleri çektir” “Al bu ilaçları kullan” uslubu çok yaygındır. Hastanın bu direktiflerinden bir veya birkaçına isteksiz olması veya uymaması hekimi sinirlendirir veya hastayı refüze eder.

Hasta Merkezli Tıp pratiğinde ise hekim-hasta ilişkisinde hasta hekim otoritesi gölgesinde kalmaktan korunmuştur. Çünkü ilişkinin varlık sebebi hastanın sorunudur. Hasta hekim için değil; hekim hasta için vardır. Hastanın sorununu çözmek için vardır. Hasta sorununu rahatça ifade edebilmeli, merak ettiklerini sorabilmelidir. Kendisiyle ilgili kararlar verilirken bilgilendirilmeli fikri sorulmalıdır. Hekim hasta yerine karar vermemeli, hastanın doğru karar verebilmesi için teşhis ve tedavi sürecinin her basamağında onu yeterince bilgilendirmeli, seçenekleri, alternatifleri muhtemel sonuçlarıyla birlikte ona açıklamalı fakat son kararı ona bırakmalıdır. “Sizin sorununuzun üst solunum yolarıyla ilişkili olduğunu düşünüyorum, ancak buna karar verebilmek için sizi muayene etmem gerekiyor. Bir boğazınıza bakabilir miyim?” “Hastalığınızın kesin teşhisi için röntgen filminizi görmemiz gerekiyor. Filim çektirebilir miyiz?” “Bronkoskopi yapmamız gerekiyor, ancak bu işlemin bazı zor tarafları var....” Bu ifadelerde yukarıdakilerden farklı olarak hastanın onayını arayan, onun fikrini önemseyen, ona inisiyatif tanıyan bir uslup söz konusudur. Uygulanacak tanısal girişimlerin ve tedavinin olumlu veya olumsuz sonuçlarının hekimi değil hastayı doğrudan etkilediği düşünülürse, kişinin kendi geleceği ile ilgili yaşamsal önemi olan kararların alınmasında söz sahibi olması gerektiği açıkça bellidir. Önemli olan ve hekime düşen hastanın böyle bir karar sürecinde doğru düşünmesini sağlayacak bir bilgilendirmenin yapılması ve olası sonuçların, mevcut alternatiflerin sabır ve objektiflikle anlatılmasıdır. Bu hekimin yasal olarak korunmasını da sağlayacaktır. Zira hasta gerekçe, fayda/zarar açısından bilgilenmesini takiben kendi karar verirse yarın uygulamanın kötü sonuçları ortaya çıktığında bundan hekimi sorumlu tutamayacaktır. Yapılan araştırmalar hekim davalarının, yanlış tanı ve tedaviden daha fazla kötü hasta-hekim ilişkisiyle bağlantılı olduğunu ortaya koymuştur. Hasta ve hasta yakınlarının güveninin kazanılması, hekimin kendine ait motivasyonların önceliğinde değil (para kazanmak, bilimsel araştırma yapmak, ün sağlamak vb gibi) hastanın sorununu çözmek için çaba sarf ettiği konusunda ikna edilmesi hekimin de en büyük güvencesi olmaktadır. Doğal olarak, bu tür bir yaklaşım, sadece hekimi sıkıcı mahkeme safahatından ve kendisi için bir felaket olan basının diline düşmekten kurtarmakla kalmaz popülaritesi artırarak amacına (para kazanmak, bilimsel araştırma yapmak, ün sağlamak vb gibi) daha kolay ulaşmasını sağlar. Hekim davalarına yol açan “olumsuz hekim davranışlarının; Göz göze gelmekten kaçınmak, sert ses tonu, eleştiri, hiç bilgi vermemek ve çok az bilgi istemek, asık bir yüz, sevecen davranmamak ve hastayla kısa temasta bulunmak olduğu rapor edilmiştir”. Başarılı hekim ise; kendisini hastanın yerine koyarak ona göre muamele eder. Elbette böyle bir iyi niyetin yanlış kullanımı söz konusu olacaktır. Fakat hekimin, neleri yapıp neleri yapmayacağını yani sınırlarını iyi belirlemiş olması bu kötü niyetlileri saf dışı tutmak için yetecektir.

Tıp doğası itibariyle en otoriter meslektir. Hastanın sosyal, ekonomik, politik veya hiyerarşik konumu hekimden daha yüksek olsa bile, hekime başvurduğunda, otoritesini kabullenmiş olarak ondan yardım istemektedir. Hekim, onun özel yaşamını sınırlayacak ağır tavsiyelerde bulunsa bile, hasta buna itiraz etmeyecektir. Fakat hekimler mesleklerinin bu otoriter yapısına, kişisel alçakgönüllülük ve yardımseverlik duygularıyla karşı koyarak teraziyi dengelemelidirler. Zaten tıp, insanın insana acıma ve yardım etme içgüdüsünden doğmuştur. Ama hekimlerimiz maalesef giderek bu yüce duygularını yitirmektedirler. Diğer bilim mensuplarından farklı olarak, bilim adamı olma yanında aynı zamanda bir zanaatkar olduklarını unutmaktadırlar.

Çağdaş hekimler olarak, toplumun sırtımıza vurulan taşıyamayacağımız kadar ağır sorumluluğu, artık hastalarımızla paylaşmak istiyoruz. Sağlıklı olmak ve sağlıklı kalmanın sadece hekim inisiyatifinde bir iş olmadığını; hasta olan, olmayan herkesin katılımını gerektiren bir işbirliği ile bireysel ve toplumsal sağlığımızı sürdürebileceğimizi/ iyileştirebileceğimizi öncelikle vurgulamak istiyoruz. Sağlıklı olmak ve sağlıklı kalmak için hepimizin daha çok bilgilenme, alışkanlıklarımızı kontrol altına alma, yaşamımızı olması gerektiği biçimde değiştirme, toplumsal bilincin aynı yönde oluşması için çaba sarf etme, olumsuz çevresel faktörlerin farkına varıp düzeltme paydasında işbirliğine davet ediyoruz. Hasta ve hasta yakınlarımızı ise, hastalıklarının kontrol altına alınması ve tedavisi konularında sorumluluk yüklenme, gerekli bilgi ve beceriyi kazanma ve bu süreçte gereksinim duyacakları enerji ve motivasyonu, danışmanlık ve rehberliği hekimlerinden almaya çağırıyoruz. Otoriter hekim yerine danışman ve rehber hekim rolünü tercih ediyoruz. Hastalıkların tanı ve tedavisinde hekimi merkeze alan bir anlayış yerine hastaya odaklanan bir yaklaşımı daha doğru buluyoruz. Sağlığınız bir başkasının inisiyatifine bırakılmayacak kadar sizin için "özel" ise, sağlık her şeyden önce ise gelin daha sağlıklı bir dünyayı hep birlikte kuralım.