Antonio Anzueto, Luis Angel

Bu yazıda altı ayrı göğüs hastalıkları konusuna değindik: astım, kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), kronik bronşitin akut alevlenmesi, toplum kökenli pnömoni, interstisyel hastalık idiyopatik pulmoner fibrozis ve venöz tromboembolik hastalık.

ASTIM

İnhale kortikosteridlerin persistan astımın tedavisinde güçlü ve etkili antiinflamatuar ilaçlar olduğu gösterilmiştir. Ancak bu ilaçlar güvenilirlikleriyle ilgili endişeler ve hastaların semptomlarda erken rahatlama algılamamaları nedeniyle az kullanılmaktadır. Astım tedavisinde, inhale kortikosteroide uzun etkili bir bronkodilatörün eklenmesi, inhale kortikosteroidlerin dozunun arttırılmasından çok daha anlamlı oranda pulmoner fonksiyonlarda ve semptomlarda iyileşme sağlamaktadır. Bazı çalışmalarda, salmeterol ve flutikazonun tek bir preparatta (diskus) kombine olarak verilmesinin etkili olduğu bildirilmiştir.

Kombinasyon Tedavisi Astımın Tedavisini Kolaylaştırabilir.

“Shapiro G, Lumry W, Wolfe J, ve ark. Astım tedavisi için diskusta kombine 50 Mg salmeterol ve 250 Mg flutikazon propionat. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:527-34.”

Shapiro ve arkadaşları, diskus kuru toz ile verilen astım tedavilerini karşılaştırmak amacıyla 12 haftalık randomize, çift kör, paralel grup bir çalışma yapmışlardır. Daha önce düşük-orta dozda inhale kortikosteroidle tedavi edilen hastalarda salmeterol ve flutikazon kombine tedavisinin etkinliğini ve güvenilirliğini tek başına salmeterol veya flutikazon tedavisiyle karşılaştırmışlardır.
Çalışmaya alınan hastalarda, 180 µg  albuterol inhalasyonundan 30 dakika sonra FEV1'de %15'den fazla bir artış olması ve çalışmadan önce en az 12 hafta sürekli inhale kortikosteroid almaları şartı aranmıştır. Uygun hastalar, 2 haftalık, tek kör, plasebo kontrollü tarama çalışmasına alınmıştır. Bu sürede araştırmacılar, hastaların çalışmaya uygunluğunu ve tedaviye devamlılıklarını değerlendirmiş, bazal verileri elde etmiş ve astımın stabilitesini kontrol etmişlerdir. Çalışmanın çift kör kısmına alınan hastalar, randomize olarak aşağıdaki tedavilerden birini 12 hafta süreyle diskus kuru toz şeklinde almışlardır: 1) 50 Mg salmeterol ve 250 Mg flutikazon kombinasyonu; 2) 50 Mg salmeterol; 3) 250 Mg flutikazon; 4) plasebo. Hastaların semptomların giderilmesi amacıyla albuterol kullanmalarına izin verilmiştir. Primer etkinlik son noktaları, bazal değerlere rölatif olarak 12 saat seri FEV1 eğrisinin altındaki alanı (AUC), tedaviden önceki sabah FEV1'ini ve hastalarda astım alevlenmesi gelişmesi olasılığını içermektedir. Sekonder etkinlik ölçümleri, tepe ekspiratuar akım, hasta günlük kartlarındaki semptom skorları, albuterol kullanımı ve astıma bağlı gece uyanmalarıdır.
İncelenen 484 hastadan 349'u randomize olarak çalışmaya alınmıştır. Bu randomizasyon sonucunda, hasta demografik özellikleri ve pulmoner fonksiyonları benzer tedavi grupları elde edilmiştir. Çalışmanın sonunda, FEV1'deki ortalama değişikliğin, salmeterol-flutikazon kombinasyon   tedavisinde  (0.48 L), plasebo (-0.11 L), salmeterol (0.05 L), flutikazon (0.25 L) tedavilerine göre anlamlı olarak fazla olduğu görülmüştür (p<0.002). Salmeterol+ flutikazon kombinasyonu, bazal değerlere rölatif olarak AUC'yi, birinci gün, birinci hafta ve onikinci haftada, plasebo, salmeterol ve flutikazona oranla anlamlı derecede arttırmıştır. 12 haftalık çalışma süresince, kombinasyon grubundaki hastaların astım alevlenmesi nedeniyle çalışma dışı kalmama olasılıkları diğer çalışma gruplarına göre yüksek bulunmuştur (Kombinasyon tedavisi grubunda %84, salmeterol tedavi grubunda %48, flutikazon tedavi grubunda %73, plasebo grubunda %29). Kombinasyon ürün grubunda diğer tedavi gruplarına oranla sabah tepe ekspiratuar akımında artış, astım semptom skorlarında azalma, albuterol kullanımında azalma ve uyanılmayan gecelerin yüzdesinde artış saptanmıştır.
  Pratik uygulamada, ideal astım kontrolü, inflamasyonun tedavisinin yanında semptomların düzeltilmesini de gerektirmektedir. Sıklıkla inhale steroid alan hastaların ciddi semptomları olduğu ve bunun da antiinflamatuar tedavi kullanımını etkilediği gözlenmiştir. İnhaler tedavi için alternatif yollar araştırılmaktadır. Birkaç yıl içinde, aerosol ürünler ozon tabakasına verdikleri zarar nedeniyle yasaklanacak ve hastalar toz ürünler kullanacaktır.
  Bu çalışma, astım tedavisinde, kombine uzun etkili beta-2 agonist ve kortikosteroid içeren bir ürünün astım tedavisindeki yüksek etkinliğini göstermiştir. Bu iki ilacın kombine olarak bir üründe kullanımı, hastanın tedaviye uyumunu, solunum fonksiyonlarını ve astım semptomlarının kontrolünü arttıracaktır.

KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI

Kronik obstrüktif akciğer hastalığında tanı alan vakalar tüm vakaların küçük bir kısmını oluşturmaktadır. En büyük risk faktörü hala sigaradır:Ağır sigara içicilerin %26'sında, tüm sigara içenlerin %10-15'inde KOAH gelişmektedir. KOAH ile ilgili diğer ilgi alanları, uzun etkili beta agonistlerin etkinliği ve güvenilirliğine dair tartışmalar ve havayolu reaktivitesinin tedavi ve tanısında albuterol ve ipratropium bromidin kombine kullanımıdır.

Havayolu Obstrüksiyonu Olan Sigara İçiciler Sigaranın Bırakılmasından Fayda Görmektedir.

Scanlon PD, Connet JE, Waller LA, ve ark. Hafif-orta şiddetli kronik obstrüktif akciğer hastalığı olanlarda sigaranın bırakılması ve akciğer fonksiyonu. The Lung Health Study. Am J Respir Crit Care Med.2000;161:381-90
Scanlon ve arkadaşları, Kuzey Amerika ‘daki 10 tıp merkezinde, yoğun bir sigarayı bıraktırma programının solunum fonksiyonundaki düşüş hızı ile morbidite ve mortalitenin azaltılmasında etkinliğini araştırmışlardır. Bunun yanında sigaranın bırakılmasının uzun vadedeki yararları ve havayolu reaktivitesi gibi özelliklerin prediktif değerini sorgulamışlardır. Hafif-orta KOAH'i olan 3926 sigara içici çalışmaya alınmıştır (3818'i analiz edilmiştir). Hastalar rastgele yöntemle iki sigarayı bıraktırma grubundan birine ya da kontrol grubuna alınmıştır. 5 yıl süreyle yıllık akciğer fonksiyonları ölçülmüştür.
Sigarayı bırakma hızları, biyokimyasal olarak değerlendirilmiştir. Sigarayı bıraktırma grubundaki hastaların %34'ü birinci yılda, %37'si beş yıl içinde sigarayı bırakmışlardır. %22'si birinci yıldan beşinci yıla kadar rölaps olmadan sigarayı bırakmışlardır(uzun süreli sigarayı bırakanlar). Kontrol grubundakilerin %9'u birinci yılda, %21'i beş yıl içinde sigarayı bırakmışlardır. Bu grupta uzun süreli sigarayı bırakanların oranı %5.3'tür. Sigarayı bırakan katılımcılarda, sigarayı bıraktıktan bir yıl sonra FEV1'de artma görülmüştür (ortalama artma , 47 ml ya da %2). Uzun süreli sigarayı bırakanlardaki FEV1 düşüş hızı, sigara içmeye devam edenlerin yarısı kadardır ve bu hız hiç sigara içmeyenlerde görülen düşüş hızına benzerdir. Beta agonistlere cevaplılık, bazal FEV1, metakolin cevabı, yaş, cinsiyet, ırk ya da etnik grup ve bazal sigara içme hızı gibi faktörler akciğer fonksiyonlarındaki değişiklik hakkında fikir verebilir. Solunumsal semptomlara dayanarak akciğer fonksiyonlarındaki değişiklik tahmin edilememektedir.
Bu çalışma, ağır sigara içiciliği, ileri yaş, kötü bazal akciğer fonksiyonu ya da havayolu aşırı cevaplılığına rağmen havayolu obstrüksiyonu olanların sigarayı bırakmaktan yarar görebileceklerini göstermiştir. KOAH'lı hastalara sigarayı bırakmaları öğütlenirken nikotin bantları ve bupropion dahil pek çok metodun olduğu hatırlanmalıdır. Bu metotlar, davranışsal eğitimle beraber uygulandığında en yüksek başarı sağlanmaktadır.    
KOAH'li Hastalarda Akciğer Fonksiyonlarının İyileştirilmesinde Salmeterol Ksinafoat, Plasebo ve İpratropyum Bromide Üstündür

Mahler DA, Donohue JF, Barbee RA, ve ark. KOAH tedavisinde salmeterol ksinafoatın etkinliği. Chest. 1999; 115:957-65

KOAH'li hastalarda, kısa etkili beta-2 agonistler ve antikolinerjikler uygun başlangıç tedavisi olarak kabul edilmektedir. Astımlılarda, günde iki kez verilen uzun etkili beta-2 agonistlerin(salmeterol ve formoterol) etkili olduğu görülmüştür. Mahler ve arkadaşları, bu rastgele yöntemli , plasebo kontrollü, paralel grup çalışmayı KOAH'da inhale salmeterol (günde iki kez 42 µg), inhale ipratropium bromid(günde dört kez 36 µg) ve plasebo tedavilerinin etkinliğini ve güvenilirliğini karşılaştırmak amacıyla yapmışlardır. Hastalar bronkodilatör yanıta göre sınıflandırılmışlardır. Bazal periyottan sonra, 12 hafta süreyle iki haftalık zaman aralıklarında çalışılmıştır. Primer etkinlik ölçümleri, solunum fonksiyon cevabı ve dispne hızıdır. 0-12 saatlik her zaman aralığı için AUC tedavi öncesi hesaplanmıştır.      
12 haftalık çalışmada, akciğer fonksiyonlarındaki iyileşme açısından salmeterolün önerilen dozda plasebo ve ipratropiyum bromidden daha başarılı olduğu görülmüştür. Plaseboyla karşılaştırıldığında salmeterol ve ipratropyum bromid nefes darlığıyla ilgili semptomları azaltmaktadır. Bu iyileşme, albuterol kullanımındaki azalma ile ilişkili bulunmuştur.. İlk alevlenmeye kadar geçen süre göz dönüne alındığında, salmeterolün plasebo ve ipratropyum bromide üstünlüğü vardır.
Veriler, KOAH'lilerde  havayolu obstrüksiyonunun tedavisinde uzun etkili beta-2 agonistlerin ilk seçenek olarak kullanımını desteklemektedir. Salmeterol ve ipratropyum bromid plaseboyla karşılaştırıldığında her ikisinin de günlük aktiviteler sırasında görülen nefes darlığını ve albuterol kullanımını azalttığı saptanmıştır.
Akciğer Fonksiyonlarında Reverzibilitenin Değerlendirilmesinde İpratropyum Bromid ve Albuteral Sulfatın Kombine Kullanımı Her İki İlacın Tek Başına Kullanımına İstündür
Dorinsky PM, Reisner C, Ferguson GT, ve ark. KOAH'lilerde ipratropyum ve albuterol kombinasyonu akciğer fonksiyonlarında reverzibilitenin değerlendirilmesini ideal seviyeye ulaştırmaktadır. Chest. 1999; 115:966-71
KOAH'da klinik ve deneysel sorunlardan biri, hastalarda bronkodilatörlere cevabın değerlendirilmesidir. Uzun dönemdeki bronkodilatör cevabı ve akut pulmoner fonksiyon değerlendirilmesinde kullanılan mevcut metotlar arasında zayıf bir korelasyon vardır. Dorinsky ve arkadaşları, ipratropium bromid ve albuterol kombinasyonunun her iki ilacın tek başına kullanımına oranla solunum fonksiyon testlerinde daha büyük bir iyileşmeye yol açıp açmadığını anlamak amacıyla daha önce tamamlanan iki çalışmayı gözden geçirdiler. 
Bunlar, 3 ay süreli, randomize, çift kör, paralel, çok merkezli faz 3 ayaktan hasta çalışmalarıydı. KOAH'li 1067 stabil hasta çalışmaya alındı. Hastalar, inhale ipratropium bromid (günde dört kez 36 µg), albuterol (günde dört kez 180 µg) ya da iki ilacın kombinasyonunu aldılar(günde dört kez 42 Mg ve 240 µg). İlk taramadan sonra, hastalar rastgele yöntemle bu üç tedavi grubundan birine 85 gün süreyle alındılar. Bazal değerler ile karşılaştırıldığında, FEV1'de %12-%15'lik iyileşme pozitif bronkodilatör cevap olarak değerlendirildi. İlk solunum fonksiyon testinde, kombinasyon tedavisini alan grubun %80'inden fazlasında FEV1 en az %15 artmıştır. Bu artış, ilk testten sonra en az 3 ay devam etmiştir.
KOAH'li hastalarda, solunum fonksiyon reverzibilitesinin değerlendirilmesinde, ipratropium bromid ve albuterol kombinasyonunun her iki ilacın tek başına kullanımına üstün olduğu görülmüştür. Bu kombinasyonda, anlamlı bronkodilatör cevap görülmüştür. Dahası, bu kombinasyon ile tedavi, KOAH'li hastalarda bronkodilatör cevabın değerlendirilmesinde kullanılabilir. Dorinsky ve arkadaşlarının analizi, KOAH'li hastalarda albuterol ya da ipratropiumun tek başına kullanımında görülmeyen bir bronkodilatör yanıtın olduğunu vurgulamaktadır.
Kısa Süreli Kortikosteroid Tedavisi Uzun Süreli Kadar Etkilidir 
Niewoehner DE, Erbland ML, Deupree RH, ve ark. Kronik obstrüktif akciğer hastalığının alevlenmesinde sistemik glukokortikoidlerin etkisi. Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group. N Engl J Med. 1999;340:1941-7
Akut astımlı hastalarda sistemik glukokortikoid uygulamasının olumlu sonuçları bilinmekte olmasına karşın KOAH tedavisindeki klinik etkinliği bu kadar net değildir. Niewoehner ve arkadaşları, KOAH alevlenmelerinde tedavi yetersizliğinin sıklığını ve sistemik kortikosteroid tedavisinin ideal süresini belirlemek istemişler. Bu rastgele yöntemli, çift kör, plasebo kontrollü, çok merkezli çalışmada, KOAH alevlenmesi nedeniyle hospitalize edilen 50 yaş ve üzerinde, 30 paket-yıl sigara kullanımı olan, FEV1'i 1.5 L. ya  da altında olan veya nefes darlığı nedeniyle spirometriye uyum sağlayamayan hastalar değerlendirilmiş.
Hastalar rastgele yöntemle tedavi gruplarından birine dahil edilmiş. İlk grup, 8 haftalık glukokortikoid tedavisi almıştır: İlk 72 saat,            6 saat arayla 125 mg intravenöz metilprednizolon; 4.-7. günler, günde 60 mg oral prednizon; 8.-11. günler, günde 40 mg oral prednizon; 12.-43. günler,   günde 20 mg oral prednizon; 44.-50. günler, günde 10 mg oral prednizon; 51.-57. günler, günde 5 mg oral prednizon. İkinci grup, 2 haftalık glukokortikoid tedavisi almıştır: İlk 72 saat, 6 saat arayla 125 mg intravenöz metil prednizolon; 4.-7. günler, günde 60 mg oral prednizon; 8.-11. günler, günde 40 mg oral prednizon; 12.-15. günler, günde 20 mg oral prednizon; 16.-57. günler plasebo kapsülleri. İçüncü grup, plaseboyu iki formda aldı: %5 dekstrozun eşdeğer volümü ve 57. güne kadar plasebo kapsülleri. Tüm hastalar, standart KOAH alevlenmesi tedavisini aldılar: 7 günlük geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi, inhale beta-2 agonistler, ipratropium bromid ve 4. günde başlayan inhale triamsinolon. İlk tedavi başarısızlığı olarak kabul edilen primer sonuç herhangi bir nedenden ölüm, entübasyon ya da mekanik ventilasyon gereksinimi, KOAH nedeniyle tekrar hospitalizasyon ya da farmakolojik tedavinin arttırılması olarak tanımlanmış. Sekonder son noktalar ise FEV1'deki değişiklik, hastanede kalım süresi, 6 aylık takip süresinde herhangi bir nedenden ölüm olarak tanımlanmış.
Çalışmaya alınan 271 hastadan 80'i 8 haftalık glukokortikoid tedavisi, 80'i 2 haftalık glukokortikoid tedavisi, 111'i plasebo almıştır. Tedavi yetersizliği, plasebo grubunda, her iki glukokortikoid grubuna göre yüksektir (30 günde %33-%23; P=0.4, 90 günde %48-%37; P=0.04). Sistemik glukokortikoid tedavisi(iki grup birleştirilmiş) alan grupta daha kısa hastanede kalış süresi(8.5 gün-9.7 gün; P=0.03) ve FEV1'de plasebo grubundan 0.1 L.'lik yükseklik saptanmıştır. 6. ayda, anlamlı tedavi yararları artık mevcut değildi. 8 haftalık tedavinin 2 haftalık tedaviye üstünlüğü yoktu. Glukokortikoid alan hastalarda tedavi gerektiren hiperglisemi plasebodan daha çoktu (%15-%4;P=0.002).    
Araştırmacılar, alevlenme nedeniyle hospitalize edilen KOAH'lilerde, sistemik glukokortikoid tedavisinin klinik sonuçları orta derecede iyileştirdiğini göstermiştir. Maksimum yarar, tedavinin ilk iki haftasında görülmüştür ve kortikosteroid alan hastalarda hiperglisemi gibi komplikasyonlar daha sık görülmüştür. KOAH'ın akut alevlenmesinde glukokortikoid kullanımı tartışmalıdır. Bu, tedavinin potansiyel yararlarını gösteren ilk iyi tanımlanmış klinik çalışmadır. Bu çalışmanın önemli bir ek mesajı da kısa süreli kortikosteroid tedavisinin uzun süreli kadar etkili olmasıdır.

KRONİK BRONŞİTİN AKUT ALEVLENMESİ              
Kronik bronşitin akut alevlenmeleri, KOAH'li hastalarda her yıl iki ya da üç kez olmaktadır. Yeni veriler, alevlenmenin sonuçlarını ve en iyi tedavi rejimlerini aydınlatacaktır.
Üçüncü Sıra Antimikrobiyallerin Kullanımı Kronik Bronşit Alevlenmelerinde Tedavinin Maliyetini Azaltmıştır
Destache CJ, Dewan N, O'Donohue WJ, ve ark. Kronik bronşitin akut alevlenmelerine klinik ve ekonomik yaklaşım. J Antimicrob Chemother. 1999;43 Suppl A:107-13. 
Kronik bronşitin akut alevlenme tedavisinin maliyet-yarar ilişkisine dair veriler sınırlıdır. Destache ve arkadaşları KOAH akut alevlenme tedavisi sırasında uygulanan antimikrobiyallerin etkinliğini maliyetle ilişkili olarak belirlemek amacıyla 60 ayaktan tedavi alan hastanın tıbbi kayıtlarını retrospektif olarak incelemişlerdir. Çalışmaya katılan hastalarda antibiyotik tedavisi gerektiren 224 kronik bronşit akut alevlenmesi yaşanmıştır. Kayıtların incelenmesinden önce ampirik antibiyotik seçimleri üç gruba ayrılmıştır:Birinci sıra(amoksisilin, trimetofrim-sulfometaksazol, eritromisin, tetrasiklin); ikinci sıra(sefradin, sefuroksim, sefaklor, sefprozil); üçüncü sıra(amoksisilin-klavulanat, azitromisin, siprofloksasin).
Birinci sıra ilaçlar, üçüncü sıra ilaçlardan daha fazla başarısız oldular (%19-%7). Ek olarak, birinci sıra ilaçları alan hastalar, ikinci sıra ilaçları alanlara oranla taburculuklarından sonraki iki hafta içinde daha sık akut alevlenme nedeniyle hospitalize edilmişlerdir (%18-%5.3). Birinci ve ikinci sıra ilaçlara oranla üçüncü sıra ilaçları alanlarda, akut alevlenmeler arasındaki süre daha uzundur. Tedavi maliyeti, birinci sıra ilaçlarda en düşüktür ancak akut alevlenme tedavisinin toplam ortalama maliyeti daha düşüktür. Toplam harcamalar içinde muayenehane, radyoloji, antibiyotik, hospitalizasyon giderleri yer almaktadır.
Bu çalışma, kronik bronşit akut alevlenmelerinde, üçüncü sıra antibiyotiklerin, başarısızlığı ve hospitalizasyon gereksinimini azalttığı, alevlenmeler arasındaki süreyi uzattığını ortaya koymuştur. Dahası, üçüncü sıra ilaçlar, akut alevlenmenin toplam tedavi maliyetini azaltmaktadır. Bu bulgulara rağmen akut alevlenme tedavisinde antibiyotik kullanımı hala tartışmalıdır. Tedavide önceliğin birinci sıraya verilmesi, başarısızlık halinde ikinci ve daha sonra üçüncü sıraya geçilmesi önerilmiştir. Ancak bu çalışma, üçüncü sıra antibiyotiklerin maliyet-yarar ilişkisinin diğerlerinden üstün olduğunu göstermektedir.

TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİ
Çok ilaca dirençli Streptococcus pneumoniae solunum yolu enfeksiyonlarının tedavisinde ortaya çıkan bir problemdir. Pnömokokkal hastalıkların tedavisinde yaygın kullanılan antimikrobiyal ilaçlara direnç gelişimi, önerilen tedavi rejimlerinde değişikliklere yol açmıştır. Bu durumun klinik özellikleri net olarak tanımlanmamıştır.
Florokinolonlara Azalmış Duyarlılığa Sahip Pnömokok Prevelansı Kanada'da Artmaktadır
Chen DK, McGeer A, de Azavedo JC, ve ark. Kanada'da florokinolonlara Streptococcus pneumoniae duyarlılığının azalması. Canadian Bacterial Surveillance Network. N Engl J Med. 1999;341:233-9.
Çok ilaca dirençli S.pneumoniae'nın ortaya çıkması nedeniyle bu mikroorganizmaya bağlı solunum yolu enfeksiyonlarının tedavisinde florokinolonlar önerilmektedir. Kanada'da pnömokokların florokinolonlara duyarlılığında değişiklik olup olmadığını anlamak amacıyla Chen ve arkadaşları, 1988 ve 1998 arasında Canadian Bacterial Surveillance Network tarafından toplanılan pnömokokkal izolatları sistematik bir şekilde incelemişler. Bunlar, Kanada'nın tüm bölgelerindeki özel laboratuarlar, kamu ve üniversite hastanelerinde toplanan pnömokok izolatlarıdır.
1988 ve 1997 arasında florokinolon reçetelerinin sayısı, yılda, 100 kişide 0.8'den 5.5'e yükselmiş ve florokinolonlara duyarlılığı azalmış pnömokok prevelansı %0'dan (1993) %1.7'ye (1997 ve 1998) yükselmiş. Önemli bir nokta, bu S.pneumoniae suşlarının yeni florokinolonlara(gatifloksasin, moksifloksasin, gemafloksasin) tam sensitif olmalarıdır.   
Araştırmacılar, florokinolonlara azalmış duyarlılığı olan pnömokok prevelansının Kanada'da artmakta olduğunu ve bunun da büyük olasılıkla bu antibiyotiklerin yaygın kullanımına bağlı olduğunu saptamışlardır. Bu çalışma antibiyotiklerin rasyonel kullanımının gerekliliğini vurgulamaktadır.
  
Erken Ampirik Antibiyotik Tedavisi Toplum Kökenli Pnömoninin Prognozunda Önemlidir.
Ruiz M, Ewig S, Torres A, ve ark. Şiddetli toplum kökenli pnömoni. Risk faktörleri ve takip epidemiyolojisi. Am J Respir Crit Care Med. 1999;160:923-9.
Şiddetli toplum kökenli pnömoniye yol açabilecek çok sayıda faktör belirlenmekle beraber bu faktörleri değerlendiren bir çalışma yapılmamıştır. Streptoccocus pneumoniae'nın toplum kökenli pnömoniye en çok yol açan patojen olduğu bilinmektedir ancak Legionella suşları, Staphylococcus aureus ve gram negatif enterik organizmalar gibi diğer patojenlerin frekansları tanımlanmamıştır. Risk faktörlerini belirlemek ve mevcut mikrobiyal kalıpları 1980'lerde yapılan çalışmalarla karşılaştırmak amacıyla çalışmacılar Ekim 1996'dan Eylül 1998'e kendi eğitim hastanelerinde hospitalize edilen tüm toplum kökenli pnömonileri prospektif olarak değerlendirmişlerdir. Şiddetli toplum kökenli pnömoniye ait risk faktörlerini belirlemek üzere her çalışma hastası bu nedenle hospitalize edilmiş (fakat yoğun bakım ünitesine yatmamış) bir hastayla eşleştirilmiş. Mikrobiyolojik değerlendirme, balgam, kan kültürleri, serolojik örnekleme(başvuruda, 3. ve 6. haftalarda) ve anlamlı plevral effüzyonda plevral ponksiyonu kapsamaktadır. Şiddetli toplum kökenli pnömoni için aşağıdaki risk faktörleri çalışılmıştır: yaş (65 ve üstü), erkek cinsiyet, bakım evinde kalmak, sigara durumu, alkolizm, komorbid hastalıklar, oral kortikosteroidlerle tedavi, eski antimikrobiyal tedavi, atipik viral patojenler, bakteremi, tanısal olmayan mikrobiyolojik  değerlendirme ve aspirasyon. Kötü prognozla ilişkili klinik semptomlar(örneğin üşüme ve titremenin olmaması) şiddetli toplum kökenli pnömonilerde daha sıktır.
80 g/günü aşan alkol alımının şiddetli toplum kökenli pnömoni için bağımsız bir risk faktörü olduğu saptanmıştır. Eski antibiyotik tedavisinin koruyucu olduğu görülmüştür. Streptoccocus pneumoniae en yaygın patojen olmaya devam etmektedir ancak suşların %48’den fazlası çok ilaca dirençlidir. Bu çalışmada atipik bakteriyel patojenler önceki çalışmalara göre daha sık saptanmıştır (%17-%6). Legionella suşları daha seyrek görülmüştür (%2-%14). Gram negatif enterik basiller ve Pseudomonas aeruginosa önemli patojenler olmaya devam etmektedir.
Bu çalışma, toplum kökenli pnömonide iyi prognoz için erken ampirik antibiyotik başlanmasının önemine ilişkin kanıtlar içermektedir. Başlangıçtaki ampirik antibiyotik tedavisini belirlerken bölgesel değişiklikler gösteren mikrobiyolojik direnç kalıpları göz önüne alınmalıdır.
Bu çalışma, alkolizmin, şiddetli toplum kökenli pnömoni için önemli bir risk faktörü olduğunu vurgulamaktadır. Aynı merkezde şiddetli toplum kökenli pnömoni etkeni olarak zamanla farklı bakterilerin rol oynadığı görülmüştür. Streptococcus pneumoniae en sık rastlanılandır ve suşların %48'i çok ilaca dirençlidir. Atipik bakteriyel patojenler (Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae) de yaygın olmakla beraber Legionella suşları daha az yaygındır. Bu çalışma, bu hasta popülasyonunda, balgam ve kan kültürleri gibi mikrobiyolojik örnek alımının gerekliliğini vurgulamaktadır.

İNTERSTİSYEL AKCİĞER HASTALIĞI ve PULMONER FİBROZİS
İnterferon gamma-1ß ve Prednizon Pulmoner Fibrozisli Hastalarda İyileşmeye Yol Açtılar.
Ziesche R, Hofbauer E, Wittman K, ve ark. İdiyopatik pulmoner fibrozisli hastalarda interferon gamma-1ß ve düşük doz prednizon ile uzun dönemli tedavinin ön çalışması. N Engl J Med. 1999;341:1264-9.
Pulmoner fibrozis başarılı bir tedavisi olmayan tahrip edici bir hastalıktır. Tanıdan sonraki 4-5 yıl içinde çoğu hasta ölmektedir. Bu hastalığın idaresinde daha iyi seçenekler bulmak amacıyla Ziesche ve arkadaşları 18 idiyopatik pulmoner fibrozisli hastada bir ön çalışma uyguladılar. Araştırmacılar, oral prednizon ile konvansiyonel tedaviye interferon gamma-1ß eklenmesinin etkilerini karşılaştırdılar. İnterferon gamma-1ß'nin antifibrotik özellikleri olduğu bilinmektedir.   
9 hasta, 12 ay süreyle yalnızca prednizolon (günde 7.5 mg, gerek olduğunda 25-50 mg/gün dozuna arttırılmış) ve 9 hasta da, 200 Mg interferon gamma-1ß (haftada 3 kez, sc) ve 7.5 mg prednizolon (günde 1 kez) kombinasyonunu almış. Belirleyici faktörler, solunum fonksiyon testi sonuçları ve oksijenasyondur. Yaşam kalitesi bu çalışmada ölçülmemiştir.
Prednizon alan hastalarda, total akciğer kapasitesi 12 ayda %66'dan %62'ye, arteryel oksijen parsiyel basıncı istirahatte 65 mmHg'den 62 mmHg'ye, maksimal efor sırasında 55 mmHg'den 52 mmHg'ye düşmüştür. Kombinasyon tedavisi grubunda, total akciğer kapasitesi 12 ayda %70'den %79'a, arteryel oksijen parsiyel basıncı istirahatte 65 mmHg'den 76 mmHg'ye, efor sırasında 55 mmHg'den 65 mmHg'ye yükselmiştir. İnterferon gamma-1b'nin ateş, titreme, kas ağrısı gibi yan etkileri tedavinin 9-12.haftalarında kesilmiştir.
Çalışmacılar, interferon gamma-1ß ve prednizon ile 12 haftalık çalışmadan sonra yalnız kortikosteroid alanlara oranla bu gruptaki hastalarda anlamlı klinik düzelme saptamışlardır. Ancak bu çalışmayı sınırlayan faktörler, sonuçların genelleştirilmesini önlemektedir. İdiyopatik pulmoner fibrozis tüm hastalarda patolojik olarak saptanmamıştır ve bazı hastalarda non-spesifik interstisyel pnömoni veya bronşiolitis obliterans-organizan pnömoni gibi immünsupresif tedaviye daha iyi yanıt veren patolojiler vardır. Solunum fonksiyon testlerindeki ve arteryel parsiyel oksijen basıncındaki iyileşmeler klinik olarak önemsiz düzeyde azdır. Son olarak 3 yıllık yaşam hızı her iki grup için %100 olup idiyopatik pulmoner fibrozis için bilinenden çok daha iyidir.

VENÖZ TROMBOEMBOLİK HASTALIKLAR
Derin ven trombozu ve pulmoner emboli hayatı tehdit eden bir durumdur. Anfraksiyone heparin bu durumun ana tedavisidir ancak düşük molekül ağırlıklı heparinler(LMWH) hastalığı tedavi yöntemimizi değiştirmektedir.

LMWH Tekrarlayan Venöz Tromboembolizmin Proflaksisinde En Az Anfraksiyone Heparin Kadar Etkilidir
Dolovich LR, Ginsberg JS, Douketis JD, ve ark. Venöz tromboembolizmin tedavisinde LMWH ve anfraksiyone heparini karşılaştıran bir meta-analiz.  Arch Intern Med. 2000; 160:181-8.
Venöz tromboembolizm, yüksek mortaliteyle seyreden yaygın ve tedavi edilebilir bir hastalıktır. Yakın zamanda, LMWH ve anfraksiyone heparin bu hastalığın tedavisinde karşılaştırılmıştır ancak hala çelişen bilgiler ve pek çok cevaplanmamış soru mevcuttur.
Dolovich ve arkadaşları, bu meta-analizi, LMWH'nin güvenilirlik ve etkinliğini ayaktan ve yatan hastalarda,  günde tek dozuyla günde iki dozunu ve farklı preperatlarını karşılaştırmak amacıyla yapmışlardır. Veriler, MEDLİNE, HEALTH, eski derlemeler, kişisel dosyalar, klinik uzmanlarla yazışmalar ve konferans özetlerinden elde edilmiştir. Bilgiler, standart meta-analiz formatıyla çalışılmıştır.
13 klinik çalışma dahil edilmiştir. Anfraksiyone heparin ve LMWH arasında tekrarlayan venöz tromboembolizm, pulmoner embolizm, majör kanama, minör kanama, trombositopeni riskleri açısından anlamlı fark görülmemiştir. Herhangi bir nedene bağlı ölüm açısından gruplar arasında LMWH lehine anlamlı fark mevcuttur. Yatan hastalarda ayaktan hastalara oranla majör kanama riski düşüktür. Günde tek doz tedavinin günde iki doz tedavi kadar güvenilir olduğu görüldü. Farklı ürünler istatistiksel olarak karşılaştırılmamış ancak kalitatif analiz aralarında güvenilirlik ve etkinlik açısından anlamlı fark olmadığını göstermiştir.   
Araştırmacılar, farklı ürünler arasında ya da günlük dozlar arasında anlamlı klinik farklılıklar olmadığını vurgulamışlardır. Ancak ayaktan tedavi alan hastaların yüksek kanama riski açısından yakın takibi gerekmektektedir. Bu çalışma dahil olmak üzere, şimdiye kadar dört meta-analiz, tekrarlayan venöz tromboembolizmin önlenmesinde, kanama ve trombositopeni riskini arttırmadan, LMWH'nin en az anfraksiyone heparin kadar etkili olduğunu göstermiştir. Bunun yanında mortalite açısından LMWH lehine bir farklılık da bulunmaktadır. Biz de venöz tromboembolizmde LMWH'nin anfraksiyone heparine mantıklı bir alternatif olduğunu düşünüyoruz.
Çeviri: Dr. Meltem Karataşlı

BİLDİRİ ÖZETLERİNİZİ GÖNDERDİNİZ Mİ? 30 Mayıs - 2 Haziran 2001 tarihleri arasında İzmir’de yapılacak olan Toraks Derneği 4. Yıllık Kongresi için son bildiri gönderme tarihi 31 Mart 2001. Lütfen bildirilerinizi göndermekte gecikmeyin. Bildiri özetlerini niçin internetten göndermiyorsunuz?