KÜRESEL AKCİĞER SAĞLIĞI KONGRESİ VE IUATLD

29. DÜNYA KONFERANSI

Doç.Dr. Şeref Özkara

Tayland, Bangkok

Geçmişte Siyam (gülen insanlar) ülkesi olarak adlandırılırken 1939 sonrasında "Thailand" (özgür insanlar ülkesi) adını almıştır. Asya'nın güneydoğusunda, Laos, Kamboçya, Burma, Malezya ile komşu bir ülkedir. Başlıca geçim kaynağı pirinçtir. Nüfusunun yüzde doksanbeşi Budisttir. Bunu, her yerde görebileceğiniz altın kaplanmış ve rengarenk süslenmiş tapınaklardan anlamak mümkündür. Kongre, başkent Bangkok'da yapıldı. İstanbul kadar kalabalık, trafiği çok yoğun ve soldan akan, gökdelenlerinin hemen dibinde sokaklarda yemek yapılan bu kentte insanların yüzlerinde sürekli bir gülümseme vardı. Çok arzuladığı halde Ankara'yı göremeden göçüp gitmiş dedemi düşündüğümde, uzakdoğuda kongre amacıyla da olsa bir hafta yaşamış olmayı bir şans sayıyorum.

International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD-Tüberküloz ve Akciğer Hastalıklarına Karşı Uluslararası Birlik) Bir sivil toplum kuruluşu olan IUATLD, 1920 yılında kurulmuştur. Amacı, tüberküloz, akciğer hastalıkları ve ilgili halk sağlığı sorunlarının önlenmesi ve kontrolu için çalışmaktır. Sadece bu amaçla çalışan en büyük uluslararası örgüttür. Tek tek bireyler yanında değişik ülkelerde bu amaçla kurulmuş örgütlerin de üye olduğu IUATLD'ye ülkemizden örgüt olarak Ulusal Verem Savaşı Dernekleri Federasyonu üyedir. Altı bilimsel grubu vardı: Tüberküloz, tüberküloz bakteriyolojisi ve immünolojisi, hemşirelik ve ilgili konular, solunum hastalıkları, tütünü önleme ve hayvanlarda tüberküloz. Temel etkinlikleri: a) teknik destek (gelişmekte olan ülkelerde tüberküloz ve diğer akciğer hastalıklarının kontrolu çabalarına teknik ve materyal desteği sağlamak), b) araştırma (ulusal programlara teknik destek sağlayarak ve IUATLD bilimsel grupları ile uluslararası koopere çalışmalar yapmak, uygulamalı araştırmalar gerçekleştirmek) ve c) eğitim (tüberküloz ve akciğer hastalıkları ile ilgili bilgiyi toplamak ve sağlık alanında çalışanlara, karar-vericilere ve halka yaymak) olarak sıralanmaktadır.

Küresel Akciğer Sağlığı Kongresi ve IUATLD 29.Dünya Konferansı Bu yıl Bangkok'da düzenlenen bu kongrede 90 ülkeden 1500 katılımcı vardı. Zengin bir bilimsel ve sosyal program hazırlanmıştı. Kongre öncesi iki gün, kurslar- "workshop"lar vardı. Tüberküloz konusunda doğrudan gözetimli tedavi (DOT), direnci tüberküloz ve tüberküloz ile HIV konuları ağırlıklı idi. Öğle yemeği saatlerinde bilimsel grup toplantıları, poster başında tartışmaları yapılıyordu. Bunların yanında "Meet- the-Profesör" (Profesörle toplantı) başlıklı toplantılar vardı: bu toplantılarda üç günde uluslararası alanda önemli 13 isim, 13 ayrı konuyu işlediler. Aynı anda beş salonda olan toplantılardan birisini seçmek zor bir karar oluyordu. Kongre bittikten sonraki gün "STOP TB Initiative" (Stop Tb İnisiyatifi) başlıklı bir günlük toplantı yapıldı.

Kongrenin açılış oturumu

Kongrenin açılış oturumunda Prenses Mahachakri Sirindhorn ile tanıştık. Açılış oturumunu sahnede bir tahtın üzerinde izleyen Prenses'in gelişinde, konuşması sırasında ve gidişinde, geleneklere uyarak bütün salon ayakta idi.

DSÖ'nün Genel Direktörü Dr. Gro Bruntland'ın tele-konferans ile yaptığı konuşması büyük video ekranlarından izlendi. Bu konuşmasında Dr. Gro Bruntland, tüberküloz kontrolunda global bir birliktelik oluşturacak Stop TB İnisiyatifi'ne katılmak konusunda çağrı yaptı. Asya'da tüberküloz kontrol edilmeden dünyada da edilemeyeceğini, çünkü özellikle Asya'nın tüberkülozun merkezini oluşturduğunu belirtti.

Açılış töreninde "Robert Koch Konferansı"nı J.Grosset verdi. Konusu, "tüberküloz kemoterapisinin tarihi" idi. Büyük bir ilgi ile izlenen konferansta tüberküloz kemoterapisinin kilometre taşları sayılabilecek keşifler ve araştırmaları sıralayan Grosset, Madras'ta yapılan çalışmayı anlattı. Bu çalışmada, ayaktan tedavinin hastanede tedavi kadar etkili olduğu büyük bir araştırma ile gösterilmişti. Çalışmanın yayımlanması sırasında eğer Wallace Fox "Gelişmekte olan bir ülkede ambulatuar tedavi: klinik ve epidemiyolojik çalışmalar" başlığında "ambulatuar" yerine "tümüyle gözetimli" terimlerini kullanmış olsaydı, belki de DOTS'un temel prensibi 30 yıl önce benimsenecekti! Tüberkülozda ilaç tedavisi, tıp biliminin bir zaferidir, fakat Grzbowski'nin deyimiyle "ilaçlar yeterli değildir", tedavinin uygulanabilmesi için sosyo-ekonomik durum ve politik kararlılık çok daha önemlidir.

Dünyada Doğrudan Gözetimli Tedavi Stratejisi (DOTS) uygulaması ve durum

Haziran 1998'de Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)'nün 212 ülkeye yolladığı formlarla elde ettiği, 1996 yılında bulunan tüberküloz vakaları ile 1995 yılında kaydedilmiş vakaların tedavi sonuçları sorulmuştur. Bu bilgi isteğinde "kayıtlı hasta sayısı" ve "tahmin edilen hasta sayısı" ayrı ayrı sorulmaktadır. Bilgi veren 181 ülkenin (dünya nüfusunun %97'si) verilerine göre 96 ülkede (63'ünde ülkenin tamamında) DOTS uygulanmaktadır. Bu verilerle dünyada "tahmin edilen" tüm tüberküloz hastalarının % 12-15'i DOTS ile tedavi edilmektedir. Dünyada 1996 yılında 3,81 milyon kayıtlı tüberküloz vakası olduğu (1,29 milyonu yayma müspet) anlaşılmıştır. DOTS uygulanan yerlerde hastaların %94'ünün, DOTS uygulanmayan yerlerde %55'inin tedavi sonuçları değerlendirilebilmiştir. DOTS uygulanan yerlerde tedavi başarısı 1994 yılı kohurtunda %67 iken 1995 kohortunda %78 bulunmuştur. DOTS uygulanmayan yerlerde 1995 kohortunda kayıtlı hastaların %45'inde tedavi başarısı elde edilmiştir (bu yerlerde hastaların %55'inin değerlendirilebildiği için, bu %55'in değil tüm hastaların %45'inde tedavi başarısı olarak tanımlanmaktadır).

Dirençli tüberküloz ve tedavisi

Kongrede dirençli tüberküloz konusu konuşulurken, gerek dünya genelinde DSÖ tarafından yapılan, gerekse DSÖ'nün bu çalışmasının bir parçası olarak ya da onunla bağlantılı olarak yapılan çalışmaların sonucunda bugünkü durumu yansıtan veriler sunularak tartışmalar yapıldı. Dirençli tüberküloz ve çok-ilaca dirençli tüberküloz (ÇİD-TB) konularında çok sayıda araştırmanın sonuçları toplantılarda ve posterlerde sunuldu. Dikkati çeken bir çalışma Peru'nun Lima kentinde yapılan ayaktan (community-based) ÇİD-TB tedavisi idi. Bu çalışmanın ilk sonuçları sonuldu: ortalama 5 ilaca dirençli, uzun süre tedavi almış, belirgin parankim hasarı olan 50 hastaya ayaktan, doğrudan gözetimli tedavi veriliyor. Tedavide duyarlılığı gösterilmiş ilaçlardan her hasta için ayrı bir rejim oluşturuluyor. Tedavi bitiminde (18-24 ay) %85 menfilik gösteriliyor. Bu çalışmada ilaçları yutturmakla görevlendirilenler daha önce işsiz olan ve bu amaçla eğitilen, profesyonel olarak sağlık personeli olmayan kişiler.

İlaç direnci ile ilgili bir panelde çıkan tartışma anladığım kadarıyla Kongrenin de en önemli tartışmasıydı: İlaç direncini önleyici yaklaşım ile daha iyi, yaygın ve güçlü DOTS uygulaması yeterli midir? Yoksa, ÇİD-TB hastaları da dahil tüm hastaların tedavisine yönelik bir yaklaşım mı gereklidir?

Peter Small'un "21.yüzyılda akciğer hastalığı" konusundaki konuşması

En yaygın kullanılan üç tanısal test, mikroskobik inceleme, tüberkülin testi ve X-ışınları 19.Yüzyılın son 20 yılında bulunmuştu. Bundan 50 yıl sonra etkili tüberküloz ilaçları, streptomisinin, izoniyazid (ilk 1912'de sentezlenmişti), PAS ve thiasetazon bulundu. Bir sonraki devrim döneminde yaşadığımızı belirten P. Small, M. tuberculosis genomunu oluşturan 3.924 genin belirlendiğini söyledi. Böylece, basilin latent kalmasına, virülansına, direncine ve immünitesine yol açan genlerin belirlenebilenebilmesinin de yolu açılıyordu. Konuşmacı, DOTS stratejisine yeni tanısal araçların, ilaçların ve aşıların katkısı ile ve dünya çapında bir kampanya ile gelecek yüzyılın ortalarında büyük ölçüde başarılı olabileceğimizi düşünüyordu.

Tüberkülozu Durdurma Girişimi "Stop TB Initiative"

Kongrenin açılış oturumunda videodan konuşan DSÖ Genel Direktörü, DSÖ'nün önderlik ettiği dünya çapında tüberküloz kontrolu için çalışacak tek bir birlikteliğin oluşturulması ve kongre katılımcılarının bu yapılanmada yer almaları çağrısını yaptı. DSÖ bünyesinde ayrı bir yapı alan "Global Tüberküloz Programı"nın kaldırılarak, çalışanların "Bulaşıcı Hastalıklar" bölümü içine dağıtılmış olduğunu da bu kongrede öğrendim. Kongre bittikten sonraki bir tam gün bu başlık ile bir toplantı yapıldı. DSÖ'nün evsahipliğine, IUATLD, KNCV (Hollanda Kraliyet Tüberküloz Örgütü), American Lung Association/American Thoracic Society (Amerikan Akciğer Örgütü/Amerikan Torak Derneği), Centers for Disease Control and Prevention (Amerikan Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri) ve Dünya Bankası ilk (deyim yerindeyse) ortakları oluşturuyor. Tüberküloza karşı global bir koalisyon oluşturarak, tüberküloz epidemisine karşı hızlı ve koordine bir hareketi oluşturmak amaçlanmaktadır. Stop TB insiyatifinin yapması gerekenler şöyle anlatıldı:

"A global charter for advocacy and commitment to TB control" Tüberküloz kontrolu konusunda global bir fikir birliği sağlamak, tüberküloz epidemisinin kontrolu için prensipleri ve atılması gereken adımları belirlemek; endemik ülkeler ve uluslararası kuruluşların birleştikleri bu konuları acilen deklare etmek.

"A global action plan to facilitate effective collaboration on TB control". Varolan sıkıntıların ve sorunların sistematik analizini yaparak, DOTS'un yaygınlaştırılmasının sağlanması için yapılması gerekenleri belirlemek ve somut planlar yapmak, hastalığın yaygın olduğu ülkelerde acil yapılması gerekenleri belirlemek, ÇİD-TB, HIV prevalansının yüksek olduğu yerler ve şehir merkezleri gibi özel yerlerde alınması gereken önlemleri belirlemek, uluslararası "ortaklar"ın koordinasyonu için özel planlar oluşturmak.

"A global drug facility to ensure low-cost access to quality fixed dose combination TB drug". Kaliteli fiks doz kombine tüberküloz ilaçlarına düşük maliyetle ulaşmayı sağlayacak bir global ilaç sağlama mekanizması kurmak, ilaçların bütçesi, temini ve dağıtımı konusundaki maliyetleri makul hale getirmek.

"A global research agende to facilitate collaboration on key research issues such as control of MDR-TB and new tools development". Global bir araştırma hedefi çizmek, bunlar arasında: sağlık sistemleri ve servisleri araştırmaları ile sorunları ve sağlık hizmetlerinin daha iyi sunum yollarını saptamak, özellikle düşük gelirli ülkelerin ihtiyaçlarına yönelik hızlı tanı araçları, yeni aşı ve yeni ilaçlar geliştirmek, yeni ve daha iyi yaklaşımlar için tüberküloz hakkındaki bilgilerde stratejik ilerlemeler yapmak, ÇİD-TB'yi kontrol etmek ve ortaya çıkışını önlemek amacıyla etkili bir strateji ve araçlar geliştirmek.

Yukardaki sunumlardan sonra tartışmalar bu oluşumun hedefleri, planları, programı, nasıl çalışacağı gibi konularda devam etti. Endonezya, Vietnam, Pakistan gibi bazı ülkelerin programın hazırlanması ve uygulanması, ilaç temini gibi konulardaki deneyimlerini de dinleme şansımız oldu.

Gelecek kongre

IUATLD'nin 1999 kongresi 15-18 Eylül 1999 tarihlerinde İspanya, Madrid'de yapılacak. İki bin yılındaki kongrenin IUATLD, American Thoracic Society ve European Respiratory Society ile birlikte İtalya'da yapılacağı belirtildi.