TORAKS DERNEĞİ ÜYELİK BAŞVURU FORMU

TORAKS DERNEĞİ ÜYELİK BAŞVURU FORMU

A. Üyelik Başvuru Nedeniniz:

Üyeliğimi yenilemek istiyorum.
(Daha önce üye olduğunuz şube: )
Derneğe üyelik için ilk kez başvuruyorum.

B. Üyelik biçiminiz:

Asil üye:
Göğüs Hastalıkları Uzmanı Göğüs Hastalıkları Asistanı İlgili Dal Üyeliği
Fahri üye:
Onursal üye:

C. Üyelik için başvurduğunuz şubenin adı:

D. Kişisel Bilgileriniz:

Ad Soyadınız:

Yaşınız:

Cinsiyetiniz:

Yaşadığınız Şehir:

Çalıştığınız Kurum:

İş Adresiniz:

İş Tel:

Cep Tel:

İş Faks:

E-posta:

Ev Adresiniz:

Ev Tel:

Ev Faks:

Yazışmada kullanılacak adres:

İş

E. Nüfus Cüzdanınız ile ilgili bilgiler

Nüfus Cüzdanı no:
Anne Adı:
Baba Adı:
Uyruğu:
Doğum yeri:
Doğum tarihi:
Nüfusa kayıtlı olduğu il:
İlçe:
Köy/Mahalle:
Sokak:
Hane No:
Cilt No:
Sayfa No:
Medeni Hal:

F. Ünvanınız	G. Uzmanlık Alanınız
Pratisyen hekim (Verem Savaş Dispanseri) Asistan/Araştırma Görevlisi Uzman hekim Şef Yardımcısı Şef Öğretim Görevlisi/Uzman Yardımcı Doçent Doçent Profesör Fizyoterapist Yüksek hemşire Diğer	Göğüs Hastalıkları Göğüs Cerrahisi Yoğun Bakım Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları İç Hastalıkları Enfeksiyon Hastalıkları Mikrobiyoloji Patoloji Radyoloji Anesteziyoloji Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Halk Sağlığı Diğer

H. Eğitiminiz
Mezun olduğunuz lise ve mezuniyet tarihiniz:
Mezun olduğunuz tıp fakültesi ve mezuniyet tarihiniz:
Uzmanlık aldığınız kuruluş ve uzmanlık tarihiniz:
Göğüs hastalıklarında yeterlilik (board) aldığınız tarih:
Bildiğiniz yabancı dil(ler) ve düzeyleri:
Yurtdışı deneyiminiz:

I. Katılmak istediğiniz çalışma grubu (Çalışmak istediğiniz iki çalışma grubunun yanına öncelik sırasına göre "1" ve "2" diye belirtiniz.)
Astım Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı Solunum Sistemi Enfeksiyonları Tüberküloz Tütün ve Sağlık Çocuk Göğüs Hastalıkları Akciğer Patolojisi	Akciğer ve Plevra Maligniteleri Solunum Yetmezliği Göğüs Cerrahisi Uyku Hastalıkları Tanı Yöntemleri Klinik Sorunları Çevresel ve Mesleki Akciğer Hastalıkları Solunum Hücre Biyolojisi ve Genetik Pulmoner Rehabilitasyon ve Kronik Bakım

J. Üye olduğunuz diğer kuruluşlar

A. Yurt içi:
1)
2)
3)

Yurt dışı:
1)
2)
3)

K. Üye adaylığını öneren kişiler
Bu başvuruyu yapan üye adayını kişisel olarak tanıyorum ve Toraks Derneği'ne üye olarak kabul edilmesini öneriyorum (Öneriyi yapan üyenin son iki dönemdir Toraks Derneği üyesi olması gerekir.)
Öneren Üyenin: Adı Soyadı: Şubesi: İmzası:	Öneren Üyenin: Adı Soyadı: Şubesi: İmzası:

L. Üye adayının isim ve imzası
Toraks Derneği tüzüğü ve ilkelerini kabul ediyor, yukarıda verdiğim tüm bilgilerin doğruluğunu onaylıyorum.
Adı: Soyadı:	Tarih: İmzası:

M. Üyelik Aidatını Ödeme Şekli (2005 yılı için üyelik aidatı 25 YTL.)

Üyelik aidatımı Şube Mali Sekreterine makbuz karşılığında ödedim.
Üyelik aidatımı Toraks Derneği Şubesinin Banka Hesabına yatırdım.
Üyelik aidatımı posta çeki ile gönderdim.

N. Türk Toraks Derneği-ERS Ortak Üyesi Olmak ister misiniz ?

Evet Hayır
ERS Ortak Üyelik aidatı € 40 şubesi banka hesabına yatırdım.

Notlar:

Üyelik başvurunuzun değerlendirmeye alınabilmesi için, bu belgenin eksiksiz olarak doldurulmuş olması ve üyelik aidatının yatırılmış olması gerekmektedir.
Üye adaylarının bu belge ile birlikte 2 adet vesikalık fotoğraflarını da şubeye göndermeleri gereklidir.
İlgili Dal Üyeliğine başvuracak üye adaylarının (Göğüs Cerrahisi, Çocuk Göğüs Hastalıkları Bilim Dalında ve Verem Savaş Dispanserlerinde çalışanlar hariç) ek olarak özgeçmişlerini (CV'lerini) bu başvuru belgesine eklemeleri gerekmektedir.

(Bu bölüm Şube Yönetim Kurulunca Doldurulacaktır.)

O. Şube Kararı
(Şube yönetim kurulu karar tarih ve no: )

Belgeler eksik olduğu için iade edildi.
(Yazının gönderiliş tarihi: )

Üyelik kabul edildi.
Üye no:
Üye bildiriliş tarihi:
Genel Merkeze bildiriliş tarihi:

Üyeliği reddedildi (Üye adayına bildiriliş tarihi: )

Onay için Genel Merkeze bildirildi.
Tarih:
Yazı No: