Tablo 12. Hastanede atak tedavisi

A. Orta şiddette-ağır atakların hastane tedavisi Semptomların şiddetini tayin et, kan gazları ve akciğer grafisini değerlendir Kontrollü oksijen tedavisi Bronkodilatör tedavi b2-agonist başlanır veya mevcut tedavinin dozu/sıklığı artırılır. Örneğin, ÖDİ ile 1.5-2 saatte bir 6-8 püskürtme veya her 1.5-2 saatte bir doz inhalasyon solüsyonu nebülizatör ile uygulanır. Hemen yanıt alınamazsa, Ek olarak ipratropiyum bromür başlanır veya mevcut tedavinin dozu/sıklığı artırılır. ÖDİ ile 3-4 saatte bir 6-8 püskürtme veya 4-8 saatte bir 0.5 mg inhalasyon solüsyonu uygulanır Şiddetli vakalarda serum düzeylerinin 8-12 µg/ml olmasını sağlayacak teofilin dozu İV yolla uygulanır. Aminofilin dozajı: Daha önce teofilin kullanmayan veya klirensi etkileyecek herhangi bir durumu olmayanlarda başlangıçta 5-6 mg/kg yükleme dozu minimum 20 dakikada verilir. İdame dozu 0.5 mg/kg/saattir. Teofilin klirensini etkileyecek bir durum olduğunda yükleme dozu 2.5 mg/kg olarak toplam 300 mg’dır.İdame dozu ise hasta semptomatik olmadığı veya serum konsantrasyonu <10 mg/ml olmadığı sürece 400 mg/günü geçmemelidir. Kortikosteroidler Ağır bir atakta oral veya İV yolla 0.5-1 mg/kg/gün dozunda prednizon (veya eşdeğeri) uygulanır. Tedavi İV formdan oral forma geçilerek uygun bir sürede (1-2 hafta) azaltılarak kesilir. Antibiyotikler: Bakteriyel enfeksiyon bulguları varsa oral olarak, bazen de intravenöz olarak uygulanır. Diğer önlemler Balgam viskozitesi çok fazla ise fizyoterapiyi düşün ve/veya kendi kendine balgam temizliği Sıvı dengesi ve beslenme kontrol edilir. KOAH ile eşzamanlı bir hastalık varsa tedavi edilir. Profilaktik heparin tedavisi düşünülebilir. Hastanın yakın izlemi B. Hayatı tehdit eden atakların tedavisi Uygulanan tedaviye rağmen hasta iyileşmemişse, ancak koma, kardiyak veya solunumsal arrest yoksa (A) maddesinde belirtilen yoğun tedaviye ek olarak yüz veya burun maskesiyle CPAP veya BIPAP ile invazif olmayan mekanik ventilasyon (NIPPV) uygulanır. Hastada koma, kardiyak veya solunumsal arrest varsa, solunum hızı >35 dakika ise, B.1. maddede uygulanan tedavi yetersiz kalmışsa, PaO2<40 mmHg, PaCO2 >60 mmHg, pH< 7.25 ise, kardiyovasküler komplikasyonlar (hipotansiyon, şok, kalp yetmezliği) varsa, di¤er komplikasyonlar (metabolik anormallikler, sepsis, pnömoni, pulmoner embolizm, barotravma, yoğun plevral efüzyon) varsa, yardımcı solunum kas kullanımı ve paradoksal abdomen hareketinin eşlik etti¤i şiddetli dispne varsa (A) maddesinde belirtilen yoğun tedaviye ek olarak endotrakeal entübasyon ve invazif mekanik ventilasyon uygulanır.

Tablo 12’de belirtilen tedavi ile ilk 30 dakikada semptom ve bulgularda düzelme olur ve PaO2 >60 mmHg olursa tedaviye devam edilir. Hasta 4 saatte bir yeniden değerlendirilip, Tablo 13’te belirtilen taburcu etme kriterlerine ulaşıldığında, uzun süreli tedavi planlanarak evde tedaviye devam edilir.

Tablo 13. Akut atakta taburcu etme kriterleri

•  İnhale ß2-agonist tedavisine 4 saatten daha uzun süre gereksinim duyulması •  Atak öncesi yürüyebilen hastanın tedaviden sonra odanın bir başından öbür başına yürüyebilmesi •  Yemek yiyebilmesi ve nefes darlığı nedeniyle uykudan sık sık uyanmamas› •  Parenteral tedavi kesildikten sonra 12-24 saat içinde klinik stabil olması •  Arteriyel kan gazlarının son 12-24 saat içinde stabil  olması •  Hastanın veya hastaya evinde bakacak kişilerin ilaçları hatasız olarak kullanmayı öğrenmiş olması •  Hastanın, ailesinin ve hekimin, hastanın evde  başarıyla tedavi edilebileceğinden emin olması

Yukarıdaki tedaviye rağmen ilk 30-60 dakikada semptomlarda ve bulgularda düzelme olmaz ve PaO2<60 mmHg ise FiO2 aşamalı olarak artırılır ve 30 dakikada bir AKG değerlendirilir. Bu uygulama ile PaO2 <60 mmHg olursa Tablo 12’nin B/1. maddesinde önerilen tedaviye geçilir. FiO2’nin artırılmasına ve NIPPV’ye rağmen PaO2 <40 mmHg ise, PaCO2 artarsa veya pH <7.25 ise hastaya mekanik ventilasyon uygulanır.

Sekresyonların Kontrolü

Hastanede tedavi gören KOAH hastalarında hava yolu sekresyonlarının mobilizasyonuna yönelik en etkili yaklaşım, kontrollü öksürük ve zorlu ekspirasyon tekniğidir. İlaçsız aerosol tedavisi (hümidifikasyon), elle veya mekanik olarak yapılan göğüs perküsyonu, vibrasyon, sarsma ve postüral drenaj gibi göğüs fizyoterapisi yöntemleri, sistemik aşırı hidratasyon ve IPPV’nin etkileri konusunda yeterli kanıt yoktur. Nazo-  trakeal aspirasyon, aşırı sekresyonu olan hastalarda nadiren ve kısa süreli olarak uygulanabilir.

Oksijen Tedavisi

Akut KOAH ataklarında medikal tedavinin yanı sıra O₂ tedavisi yaşam kurtarıcıdır. Ağır akut atak sırasında O₂ nazal kanülle, Venturi maskesiyle veya mekanik ventilasyonla verilir.Amaç PaCO₂ 10 mmHg’dan fazla artmadan ve pH<7.25 olmadan, PaO₂’yi 60 mmHg’nın veya SaO₂’yi %90’ın üstüne çıkarmaktır.O₂ tedavisine düşük akımla (nazal kanülle 1-2 l/dk, Venturi maskesi ile FiO₂ %24 olarak) başlanmalı, AKG’nin izlenmesi ile akım hızı ayarlanmalıdır.PaO₂’yi 60 mmHg’nın üzerinde tutabilmek için önerilen O₂akım hızı değerleri aşağıda belirtilmiştir:

Yardımcı ventilasyon

Akut atakta gelişen ilerleyici hava yolu obstrüksiyonu ventilasyonu ve oksijenasyonu bozabilir ve bu koşullarda uygulanan oksijen tedavisi yetersiz kalabilir. Böyle bir durumda, hastayı akut solunum yetmezliği boyunca kısa süreli desteklemek ve ventilasyonu kronik olarak bozulmuş olan hastanın fonksiyonel durumunu ve gaz alışverişini düzeltmek amacı ile yardımcı ventilasyon uygulanır. Hastanın bilincinde, ventilasyon çabasında, solunumsal asidozda ve hipoksemide bozulmanın giderek ağırlaşması durumunda, bu tedavi yaklaşımına gereksinim doğar. Yardımcı ventilasyonun amacı solunum kasları üzerindeki yükü hafifletmek, solunum işini azaltmak ve ilerleyici solunumsal asidozu düzeltmektir.

KOAH zemininde gelişen akut solunum yetmezliği (ASY) tedavisinde ya invazif olarak (endotrekeal entübasyonla) veya invazif olmayan yolla (burun-yüz maskeleri ile) pozitif basınç verilerek yardımcı ventilasyon sağlanır. İnvasif olmayan yardımcı ventilasyon uygulamasının (Noninvasif Positive Pressure Ventilation) (NIPPV), endotrakeal entübasyona gereksinimi, hastanede kalış süresini ve mortaliteyi azalttığı bildirilmiştir. Bu nedenle, akut KOAH alevlenmelerinde gelişen hiperkapnik solunum yetmezliği tedavisinde uygun olgularda ilk aşama tedavi olarak NIPPV düşünülebilir. Ancak, bu tedavi yaklaşımı gerekli altyapı ve deneyimli personel bulunan merkezlerde uygulanmalıdır.

NIPPV’nin yetersiz kaldığı veya uygulanamadığı ASY’li olgularda (mental bozukluk, hemodinamik denge bozukluğu, aşırı sekresyon vb), hastaların entübe edilerek mekanik ventilasyona bağlanması gerekebilir. Entübasyona bağlanan bu hastalarda nozokomiyal pnömoni, sinüzit, barotravma ve bazı laringotrakeal komplikasyonlar gelişebilir. O nedenle hastada koma, kardiyak veya solunumsal arrest yoksa, invazif olmayan ventilasyon (NIV) tercih edilebilir.