SARS

toraks.org.tr /
Prof.Dr.Eyüp Sabri Uçan
SARS
SARS ilk kez 2002 yılı son aylarında (Kasım) Çin'de az sayıda olguda saptanan ancak Şubat 2003'den itibaren hızla yayılan, hızla ülke sınırları dışına çıkan, ulaşım olanakları ile önce Kanada, ardından ABD gibi batı ülkelerine yayılan viral bir hastalıktır. En sık tutulan ve hastanın prognozunu belirleyen organ akciğerdir. "SARS: severe acute respiratory syndrome" ismi de klinik tabloyu tanımlar niteliktedir.
Çok sayıda ülkede birden ortaya çıkan atipik pnömoni salgını, çok sayıda sağlık personelinin ve hasta yakınlarının infekte olmaları ile gözlenen yüksek bulaştırıcılık hızı , akut solunum sıkıntısı sendromu(ARDS)'nun %10-20 oranında görülmesi ve mortalitesinin %5 düzeyinde olması nedeniyle Şubat 2003'den itibaren dünyanın yoğun ilgisini çekti. Dünya Sağlık Örgütü(DSÖ), Hastalık Kontrol Merkezi(CDC), uzmanlık dernekleri, sağlık bakanlıkları yoğun olarak işbirliği içinde ve sanal ortamda bilgi paylaşımı ile sorunu çözmeye, var olan bilgileri tüm dünyaya sunmaya başladılar. Hastalığın ülkeden ülkeye hızla yayılması da alınan önlemlerin ve bilgilerin paylaşımı da küreselleşen dünyada çok hızlı oldu.

Epidemiyoloji
ABD'de saptanan olguların dağılımı incelendiğinde saptanan olguların çok büyük bir kısmının seyahatlerle ülke dışından gelen bireylerden oluştuğunu görmek olasıdır.

5 Mayıs 2003 tarihinde DSÖ tarafından hastalıktan etkilenen bölgere baktığımızda; gidilmesi riskli ülkeler arasında Çin, Hong Kong, Tayvan, Kanada(Toronto), Singapur, Moğolistan(Ulanbatur), Tayvan yer almaktadır. 5 Mayıs tarihli DSÖ olası SARS olgularının yer aldığı haritada sayılan ülkeler hastalığın lokal olarak yayıldığı(dışarıdan gelen hastalara ek olarak o ülkede yaşayanlarda da hastalık görünmesi) ülkeler bulaştaki önemlililiklerini vurgular tarzda kırmızı ile , sadece ülke dışından gelen hastaların gözlendiği lokal yayılımın olmadığı ülkeler ise mavi renkteki noktacıklarla ifade edilmiştir.

Etken
24 Mart'ta CDC, Tayland ve Hong Kong'lu 2 hastanın solunum sekresyonlarında Coronavirüs saptadığını bildirdi. Bu gelişme yeni bir açılımdı: artık düşman biliniyordu. Gelişmiş ülkelerdeki 11 laboratuvarın sanal ortamda yoğun bilgi ve veri paylaşımı ile hızla genetik şifre çözüldü ve bulaştırıcılık, yüzeylerde yaşama süresi, antivirallere duyarlılığı ile veriler hızla oluşturulmaya başlandı. Coronavirus insan ve hayvanlarda üst solunum yolu infeeksiyonlarına, çocuklarda enterekolitlere yol açabilen, damlacık infeksiyonları ile hava yolu ile bulaşan ancak mortaliteye yol açmayan uzun yıllardan beri bilinen bir virüstür. Uzun yıllardan beri bilinen virüsün genetik yapısındaki farklılaşmalar laboartuvar kazsa/ bioterörizm gibi komplo teorilerine de yol açmışsa da kanıtlanamamıştır ve yine tüm dünyanın etkilenmiş olması da bu savları reddeder niteliktedir.

SARS'ın bulaş yolu temelde damlacık yoludur. Bu nedenle hastanın bulunduğu ortamda öksürük, aksırıkla ortama yayılan ve havada asılı kalan partiküllerin solunması yoluyla bulaşır. Yine hastanın solunumsal sekresyonları ile kirlenmiş mendil, havlu ve eşyalarında bulaşta rol oynayabilecekleri vurgulanmıştır. SARS'ın bulaşmasında "yakın temas" kavramı öne çıkmaktadır. Yakın temas: şüpheli SARS yada olası SARS olgusuyla birlikte yaşamak, bu hastalara bakım vermek ve bu kişilerin solunumsal sekresyonları/vücut salgıları ile temas etmek olarak tanımlanmaktadır. Yakın temasın ne denli önemli olduğu ilk tanı konulan olgulardan birisi olan A hastasının aynı otelde kalanlara, götürüldüğü hastanelerdeki sağlık personellerine, onların da çevresindekilere ve giderek bu bireylerden bazılarının ülkelerine geri dönmeleri ile Kanada, ABD, Bangkok, Vietnam gibi ülkelere hastalığın yayılmasına yol açmasıyla, infeksiyon zincirinin suya atılan taş gibi halka halka giderek büyüdüğü izlenmektedir.
Hasta tanımı
DSÖ, SARS olgu tanımını 2 alt grupta toplamıştır: Şüpheli SARS ve Olası SARS...Hasta tanımlamalarında görüldüğü üzere solunumsal yakınması olan ve ateşi olan tüm olgular kapsanmakta ancak SAR şüphesi için yakın temas öyküsü gerekliliği vurgulanmaktadır. Olası SARS tanımı için ise şüpheli SARS tanılı hastanın akciğer grafisinde yada otopside pnömoni yada akut solunum sıkıntısı sendromu(ARDS) bulgularının varlığı veya coronavirüsün mikrobiyolojik yöntemlerle gösterilmesi olarak tanımlanmaktadır. Tanı için olası diğer nedenlerin dışlanması gereklidir.
Şüpheli olgu 1:
*1 Kasım 2002'den sonra
*Yüksek ateş > 38oC VE
*Öksürük veya nefes darlığı VE
*Semptomların başlamasından önceki 10 gün içerisinde aşağıdakilerden biri yada daha fazlasının bulunması:
*SARS şüpheli yada SARS olası olgu ile yakın temas
*SARS'ın lokal olarak yayıldığı bölgede yaşıyor olmak
*SARS'ın lokal olarak yayıldığı bölgeye seyahat etmiş olmak
Şüpheli olgu 2:
*1 Kasım 2002'den sonra
*Otopsinin yapılamadığı, açıklanamayan akut solunumsal hastalık nedeniyle ölüm VE
*Semptomların başlamasından önceki 10 gün içerisinde aşağıdakilerden biri yada daha fazlasının bulunması:
*SARS şüpheli yada SARS olası olgu ile yakın temas
*SARS'ın lokal olarak yayıldığı bölgede yaşıyor olmak
*SARS'ın lokal olarak yayıldığı bölgeye seyahat etmiş olmak
Olası olgu:
*Şüpheli olgunun akciğer grafisinde pnömoni veya respiratuvar distress sendromu bulgular
*Şüpheli olguda SARS coronavirus için bir veya daha fazla laboratuvar kanıtı(seroloji, *CR,kültür)
*Şüpheli olgunun otopsisnde başka nedenle ilişkili olmayan respiratuvar distress sendromu bulguları
Dışlama:
*Bulguların başka bir tanıyla açıklanabilmesi
Klinik tablo
SARS'ın kuluçka dönemi 2-7 gündür. Ancak izolasyon önlemleri için sınır 10 gündür. 38oC'nin üzerinde titreme ve terlemenin eşlik edebildiği ateş öncü bulgudur. Kas ağrıları, hafif ateş, hafif solunumsal bulgular bu dönemde de gözlenebilir. 3-7 gün sonra tabloya alt solunum yolu infeksiyonu bulguları eşlik etmeğe başlar. Kuru öksürük, nefes darlığı, hipoksemi, pnömoninin klinik bulguları ve olguların %10-20'sinde de ARDS tabloya eklenir. ABD'de saptanan olguların %19'unu olası SARS, %81'ini şüpheli SARS olguları oluşturmaktadır. Olası SARS olgularının %18'i 0-17 yaş grubundaki çocuklardır. Hastaların %43'ü kadındır. Hastaların %96'sında hastalığın endemik olduğu bölgeye seyahat öyküsü vardır. %2'si yakın temaslı, %2'si sağlık personelidir. Hastaların %66'sı hastaneye yatırılmış, %4'ünde mekanik ventilatör kullanımını gerektiren ağır solunum yetmezliği ortaya çıkmış, ancak ölüm gözlenmemiştir.

Kanada'da izlenen ve NEJM'de 31 Mart 2003'de yayınlanan 10 olgudaki klinik bulgular ve laboratuvar verilerinde ateş ve öksürüğün tüm olgularda gözlendiği, dispnenin olguların %80'inde gözlendiği saptanmıştır. Laboratuvar verileri arasında oksijen satürasyonunda düşme, lenfopeni, LDH yükselmesi dikkati çekmektedir.
Semptom %
Ateş 100
Kuru öksürük 100
Dispne 80
Kırgınlık 70
Diare 50
Baş ağrısı 30
Göğüste ağrı 30
Boğaz ağrısı 30
Myalji 20
Kusma 10

Bulgu % (10)
Grafide infiltrasyon 100
O2 sat < %95 78
Lökopeni 22
Lenfopeni 89
Trombositopeni 33
LDH yükselmesi 80
AST (1.5 kattan fazla) 78
ALT (1.5 kattan fazla) 56
Kreatinin kinaz yükselmesi 56

Hong Kong'da izlenen 75 hastanın verisine dayandırılan bir makalede, klinik tabloda izlenen ateş ve diarenin ilk günlerde ortaya çıktığı, solunumsal semptomlar ve ARDS'nin ise 1.haftadan sonra geliştiği bildirilmiştir.
SARS'da saptanan radyolojik bulgular atipik pnömonilerde saptananalardan farklı değildir. Fokal, yamalı alanlar, buzlu cam görünümü saptanmaktadır. Alt lob tutuluşu çok daha sıktır(%80). PA akciğer grafisi tanı ve izlem için yeterlidir. Ancak şüpheli yada olası SARS olgusunda grafide infiltrasyon yoksa ileri inceleme olarak HRCT yapılabilir. SARS olgularında kavite, kalsifikasyon, plörezi, adenopati görülmediği özenle vurgulanmaktadır.



Tedavi

SARS'ın özgün tedavisi yoktur. İnfluenza A ve B'de etkili olduğu bilinen Oseltamivir(Tamiflu) ve RSV'de kullanılmakta olan Ribavirin(Rebetol), SARS'da da kullanılmakta ve bazı yayınlarda etkili olabilecekleri belirtilmesine karşın, etkili olmadıklarını belirten yayınlar da vardır. Her iki ilaçta ülkemizde yoktur. CDC ve DSÖ, hastalığın spesifik tedavsinin henüz bilinmediğini, sözü edilen antivirallerle ilişkili verilerin çelişkili olduğunu, bu ilaçların coronavirus hücre kültürlerinde etkisiz bulunduğunu belirtmektedir. Hastalıkta temel tedavi ortaya çıkan solunumsal sorunlara yönelik destek tedavisi, gerekirse oksijen ve ARDS geliştiğinde invasiv mekanik ventilasyondur.

Mortalite

SARS'a ilişkin mortalite hızları ülkeden ülkeye farklılık göstermektedir. 5 Mayıs 2003'e dek DSÖ tarafından "olası SARS" olgu sayısı 6583, mortalite hızı da %7 olarak bildirilmiştir. ABD'de %0 olan mortalite hızı, Çin'de %4.8, Tayvan'da %6.8, Singapur'da %12, Kanada'da %14 düzeyine çıkmaktadır. Ülkeler arasındaki farklılıkların; kalabalık yaşam tarzı, sağlık hizmeti sunum farklılıkları, genetik yatkınlık yada virusun virulansındaki farklılıklardan mı kaynaklandığı henüz bilinmezliğini korumaktadır.

Korunma

SARS'dan korunmadaki ilkeler, infeksiyonlardan korunmadaki temel ilkelerden farklı değildir. Damlacık yolu ile bulaşan bu infeksiyondan korunmada, şüpheli yada olası SARS hastalarının ateş ve solunumsal semptomlar kaybolduktan en az 10 gün sonrasına kadar toplumdan izole edilmesi en önemli basamağı oluşturmaktadır. Bu nedenle negatif basınçlı, saatte en az 6 kez oda havasının değiştiği odalarda hastalar izlenmelidir. Oda havasının sürekli temizlenmesi (HEPA filtresinden geçirilip resirküle etmesi yada temiz hava sirkülasyonu) ve oda havasının düşük basınçlı olması infeksiyonun diğer hastalara ve sağlık personeline yayımını engelleyen temel önlemdir. Odaya girecek sağlık personelinin en aza indirilmesi (eğitim amaçlı kalabalık vizitler, öğrenci teması kesinlikle olmamalıdır), bu kişilerin N95 HEPA filtreli maskeler ve eldivenlerle sağlık hizmeti sunmaları, eldivenlerini çıkardıktan sonra da sabunlu suyla yıkamaları yada alkol içeren dezenfektanlar kullanmaları önerilmektedir.

Hastanın maske takması gereklidir. Hastanın kullandığı bardak, tabak, havlu ve çarşaflar ortak kullanılmamalıdır. Hasta salgısı ile temas etmiş olan yüzeyler alkol içeren dezenfektanlarla eldiven giyilerek temizlenmelidir. SARS bulgusu olmayan ancak SARS tanılı hasta ile temas etmiş olan bireylerin evlerinde 10 gün süre ile izolasyonları gereklidir. Her gün telefonla bu kişilerden sağlıkları ile bilgi alınmalı ve semptomlar geliştiğinde bu iş için belirlenmiş ambulanslarla tüm korunma önlemleri alınarak hastaneye yatırılmaları gerekli görülmektedir.

Kaynaklar
1. www.cdc.gov
2. www.who.int
3. www.cdc.gov.mmwr (28 Mart, 25 Nisan, 2 Mayıs sayıları)
4. www.nejm.org (31 Mart sayısı)
5. www.medscape.com
6. www.droid.cuhk.edu.hk

suprax 400 mg 5 tablet

suprax 100 60 ml buy suprax online purchase where to buy suprax

suprax 400 mg 5 tablet

suprax 100 60 ml buy suprax discount where to buy suprax

suprax 400 mg 5 tablet

suprax 100 60 ml buy suprax online purchase where to buy suprax

suprax 400 mg 5 tablet

suprax 100 60 ml http://www.dunshaughlinac.com/news-details.asp?id=112 where to buy suprax

suprax 400 mg 5 tablet

suprax 100 60 ml http://www.dunshaughlinac.com/news-details.asp?id=112 where to buy suprax

800 gambler

350,000 problem gamblers women and gambling: symptoms and effects 1-800-gambler®

800 gambler

350,000 problem gamblers gambling 1-800-gambler®

800 gambler

350,000 problem gamblers www.800gambl0er.org 1-800-gambler®

800 gambler

350,000 problem gamblers women and gambling: symptoms and effects 1-800-gambler®

800 gambler

350,000 problem gamblers nj council on compulsive gambling 1-800-gambler®

order biaxin 250mg

ordering clarithromycin biaxin online buy clarithromycin 250mg

order biaxin 250mg

ordering clarithromycin http://www.geospatialworld.net/Event/View.aspx?EID=53 buy clarithromycin 250mg

order biaxin 250mg

ordering clarithromycin buy clarithromycin usa buy clarithromycin 250mg

order biaxin 250mg

ordering clarithromycin http://www.geospatialworld.net/Event/View.aspx?EID=53 buy clarithromycin 250mg

order biaxin 250mg

ordering clarithromycin buy clarithromycin buy clarithromycin 250mg

purchasing biaxin

buy generic clarithromycin buy clarithromycin buy clarithromycin tablets

purchasing biaxin

buy generic clarithromycin buy clarithromycin buy clarithromycin tablets

purchasing biaxin

buy generic clarithromycin buy clarithromycin buy clarithromycin tablets

purchasing biaxin

buy generic clarithromycin buy clarithromycin buy clarithromycin tablets

purchasing biaxin

buy generic clarithromycin buy clarithromycin buy clarithromycin tablets

order biaxin 500mg

clarithromycin http://www.geospatialworld.net/Event/View.aspx?EID=54&qq=buyclarithromycin clarithromycin buy

order biaxin 500mg

clarithromycin buy clarithromycin clarithromycin buy

order biaxin 500mg

clarithromycin buy clarithromycin clarithromycin buy

order biaxin 500mg

clarithromycin buy biaxin australia clarithromycin buy

order biaxin 500mg

clarithromycin buying clarithromycin clarithromycin buy

ordering biaxin

buy generic biaxin buy clarithromycin uk buying biaxin

ordering biaxin

buy generic biaxin http://www.geospatialworld.net/Event/View.aspx?EID=63#buyclarithromycin buying biaxin

ordering biaxin

buy generic biaxin buy clarithromycin no prescription buying biaxin

ordering biaxin

buy generic biaxin http://www.geospatialworld.net/Event/View.aspx?EID=63#buyclarithromycin buying biaxin

ordering biaxin

buy generic biaxin buy biaxin canada buying biaxin

abortion pill online

where to buy abortion pill abortion pill abortion pills

abortion pill online

where to buy abortion pill abortion pill abortion pills

abortion pill online

where to buy abortion pill online purchase abortion pill abortion pills

abortion pill online

where to buy abortion pill where can you buy the abortion pill abortion pills

abortion pill online

where to buy abortion pill online purchase abortion pill abortion pills

how to order the abortion pill online

how to order the abortion pill online abortion pill where can you buy the abortion pill

how to order the abortion pill online

how to order the abortion pill online abortion pills where can you buy the abortion pill

how to order the abortion pill online

how to order the abortion pill online where can you buy the abortion pill where can you buy the abortion pill

how to order the abortion pill online

how to order the abortion pill online abortion pill buy online where can you buy the abortion pill

how to order the abortion pill online

how to order the abortion pill online buy the abortion pill online where can you buy the abortion pill

cytotec abortion

abortion pill prescription where can i buy abortion pills pill for abortion online

cytotec abortion

abortion pill prescription cytotec abortion pill buy online pill for abortion online

cytotec abortion

abortion pill prescription abortion pill pill for abortion online

cytotec abortion

abortion pill prescription cytotec abortion pill buy online pill for abortion online

cytotec abortion

abortion pill prescription abortion pill pill for abortion online

buy levitra online viagra

viagra suppliers in the uk viagra dosage viagra for sale

buy levitra online viagra

viagra suppliers in the uk buy viagra online without prescription viagra for sale

buy levitra online viagra

viagra suppliers in the uk viagra online viagra for sale

buy levitra online viagra

viagra suppliers in the uk free viagra sample viagra for sale

buy levitra online viagra

viagra suppliers in the uk http://www.cengage.co.in/content/privacy-statement viagra for sale

kamagra samples

kamagra 6 free samples kamagra kamagra reviews

kamagra samples

kamagra 6 free samples kamagra kamagra reviews

kamagra samples

kamagra 6 free samples http://www.cengage.co.in/content/terms-of-use kamagra reviews

kamagra samples

kamagra 6 free samples buy cheap kamagra kamagra reviews

kamagra samples

kamagra 6 free samples kamagra kamagra reviews

kamagra jelly from canada

kamagra jelly alternative kamagra jelly reviews discount kamagra jelly

kamagra jelly from canada

kamagra jelly alternative kamagra jelly reviews discount kamagra jelly

kamagra jelly from canada

kamagra jelly alternative http://www.cengage.co.in/content/copyright-notice discount kamagra jelly

kamagra jelly from canada

kamagra jelly alternative kamagra jelly reviews discount kamagra jelly

kamagra jelly from canada

kamagra jelly alternative kamagra jelly reviews discount kamagra jelly

get amoxil

amoxil uk amoxil prescription buy cheap amoxicillin

get amoxil

amoxil uk http://www.cengage.co.in/content/academic-professional buy cheap amoxicillin

get amoxil

amoxil uk amoxicillin buy cheap amoxicillin

get amoxil

amoxil uk amoxicillin buy cheap amoxicillin

get amoxil

amoxil uk amoxicillin buy cheap amoxicillin

buy thyroxine las vegas

women does thyroxine work get discount synthroid online free thyroxine sample

buy thyroxine las vegas

women does thyroxine work thyroxine uk free thyroxine sample

buy thyroxine las vegas

women does thyroxine work synthroid free thyroxine sample

buy thyroxine las vegas

women does thyroxine work synthroid free thyroxine sample

buy thyroxine las vegas

women does thyroxine work get discount synthroid online free thyroxine sample

laxative online uk

generic laxative online laxative where to buy bisacodyl online

laxative online uk

generic laxative online women does bisacodyl work where to buy bisacodyl online

laxative online uk

generic laxative online women does bisacodyl work where to buy bisacodyl online

laxative online uk

generic laxative online http://www.cengage.co.in/content/library-reference where to buy bisacodyl online

laxative online uk

generic laxative online laxative where to buy bisacodyl online

ampicillin for sale

principen prescription fedex generic principen buy ampicillin las vegas

ampicillin for sale

principen prescription http://www.cengage.co.in/content/competitive-examinations buy ampicillin las vegas

ampicillin for sale

principen prescription ampicillin buy ampicillin las vegas

ampicillin for sale

principen prescription http://www.cengage.co.in/content/competitive-examinations buy ampicillin las vegas

ampicillin for sale

principen prescription ampicillin buy ampicillin las vegas

abortion pill buy online

where can i buy abortion pills buy abortion pill online purchase abortion pill

abortion pill buy online

where can i buy abortion pills http://www3.umu.se/kultmed/kurswebb/default.aspx?id=1 online purchase abortion pill

abortion pill buy online

where can i buy abortion pills ordering abortion pills to be shipped to house online purchase abortion pill

abortion pill buy online

where can i buy abortion pills abortion pill online purchase abortion pill

abortion pill buy online

where can i buy abortion pills abortion pill online purchase abortion pill

buy biaxin online

discount clarithromycin http://www3.umu.se/kultmed/kurswebb/default.aspx?id=29 purchase clarithromycin

buy biaxin online

discount clarithromycin clarithromycin purchase clarithromycin

buy biaxin online

discount clarithromycin http://www3.umu.se/kultmed/kurswebb/default.aspx?id=29 purchase clarithromycin

buy biaxin online

discount clarithromycin buy clarithromycin without prescription purchase clarithromycin

buy biaxin online

discount clarithromycin buy biaxin purchase clarithromycin

cipro online uk

get ciprofloxacin generic cipro female free sample cipro

cipro online uk

get ciprofloxacin cipro for sale female free sample cipro

cipro online uk

get ciprofloxacin ciprofloxacin female free sample cipro

cipro online uk

get ciprofloxacin ciprofloxacin female free sample cipro

cipro online uk

get ciprofloxacin ciprofloxacin female free sample cipro

photos clindamycin

buy cleocin online clindamycin purchase clindamycin online

photos clindamycin

buy cleocin online http://www.geospatialworld.net/Event/View.aspx?EID=62 purchase clindamycin online

photos clindamycin

buy cleocin online order clindamycin purchase clindamycin online

photos clindamycin

buy cleocin online clindamycin purchase clindamycin online

photos clindamycin

buy cleocin online clindamycin purchase clindamycin online

buy dexamethasone las vegas

dexamethasone equivalent women does dexamethasone work free dexamethasone sample

buy dexamethasone las vegas

dexamethasone equivalent women does dexamethasone work free dexamethasone sample

buy dexamethasone las vegas

dexamethasone equivalent women does dexamethasone work free dexamethasone sample

buy dexamethasone las vegas

dexamethasone equivalent alternative to dexone free dexamethasone sample

buy dexamethasone las vegas

dexamethasone equivalent buy dexamethasone las vegas free dexamethasone sample

order Cefadroxil online

order Cefadroxil online http://www.geospatialworld.net/Event/View.aspx?EID=105 how to use Cefadroxil

order Cefadroxil online

order Cefadroxil online cefadroxil how to use Cefadroxil

order Cefadroxil online

order Cefadroxil online cefadroxil how to use Cefadroxil

order Cefadroxil online

order Cefadroxil online cefadroxil how to use Cefadroxil

order Cefadroxil online

order Cefadroxil online cefadroxil how to use Cefadroxil

vantin online shop in uk

buy cefpodoxime online a href cefpodoxime purchase vantin online

vantin online shop in uk

buy cefpodoxime online a href cefpodoxime purchase vantin online

vantin online shop in uk

buy cefpodoxime online a href cefpodoxime purchase vantin online

vantin online shop in uk

buy cefpodoxime online a href http://www.geospatialworld.net/Event/View.aspx?EID=151 purchase vantin online

vantin online shop in uk

buy cefpodoxime online a href alternative to cefpodoxime purchase vantin online

generic ceftin

photos ceftin cefuroxime for sale female free sample ceftin

generic ceftin

photos ceftin cefuroxime female free sample ceftin

generic ceftin

photos ceftin cefuroxime female free sample ceftin

generic ceftin

photos ceftin http://www.geospatialworld.net/Event/View.aspx?EID=154 female free sample ceftin

generic ceftin

photos ceftin cefuroxime female free sample ceftin

abortion pills

how to order the abortion pill online abortion pill medical abortion pill online

abortion pills

how to order the abortion pill online buy abortion pills online medical abortion pill online

abortion pills

how to order the abortion pill online abortion pill medical abortion pill online

abortion pills

how to order the abortion pill online abortion pill medical abortion pill online

abortion pills

how to order the abortion pill online where can you buy the abortion pill medical abortion pill online

buy keflex online safe

generic keflex sale cephalexin get discount keflex online

buy keflex online safe

generic keflex sale cephalexin get discount keflex online

buy keflex online safe

generic keflex sale http://www.fareastjournals.com/conf_detail.aspx?conf_id=5 get discount keflex online

buy keflex online safe

generic keflex sale women does keflex work get discount keflex online

buy keflex online safe

generic keflex sale cephalexin get discount keflex online

buy chloromycetin online

chloromycetin for sale http://www.fareastjournals.com/conf_detail.aspx?conf_id=6 get chloromycetin

buy chloromycetin online

chloromycetin for sale http://www.fareastjournals.com/conf_detail.aspx?conf_id=6 get chloromycetin

buy chloromycetin online

chloromycetin for sale http://www.fareastjournals.com/conf_detail.aspx?conf_id=6 get chloromycetin

buy chloromycetin online

chloromycetin for sale chloramphenicol get chloromycetin

buy chloromycetin online

chloromycetin for sale http://www.fareastjournals.com/conf_detail.aspx?conf_id=6 get chloromycetin

where can you buy the abortion pill

ordering abortion pills to be shipped to house abortion pill how to order the abortion pill online

where can you buy the abortion pill

ordering abortion pills to be shipped to house abortion pill how to order the abortion pill online

where can you buy the abortion pill

ordering abortion pills to be shipped to house where to buy abortion pills online how to order the abortion pill online

where can you buy the abortion pill

ordering abortion pills to be shipped to house abortion pill how to order the abortion pill online

where can you buy the abortion pill

ordering abortion pills to be shipped to house cytotec abortion pill buy online how to order the abortion pill online

clavulanate for sale

buy cheap clavulanate online uk women does clavulanate work clavulanate without prescription

clavulanate for sale

buy cheap clavulanate online uk http://www.fareastjournals.com/journal_detail.aspx?jid=22 clavulanate without prescription

clavulanate for sale

buy cheap clavulanate online uk augmentin clavulanate without prescription

clavulanate for sale

buy cheap clavulanate online uk augmentin clavulanate without prescription

clavulanate for sale

buy cheap clavulanate online uk augmentin clavulanate without prescription